鄧悅教授運(yùn)用豁痰通絡(luò)解毒方治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征痰淤蘊(yùn)毒證驗(yàn)案1則

路亞洲　鄧悅

【摘要】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是目前威脅人類健康的主要疾病之一，而且其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome ACS）因其患者有起病急、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，是冠心病嚴(yán)重臨床表現(xiàn)形式，已成為當(dāng)今全球性致殘和致死最主要和最重要的原因之一，表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”、“真心痛”范疇，早在內(nèi)經(jīng)中就有記載，心痛病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。而胸痹病名最早見(jiàn)于《金匱要略》并以瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯來(lái)治療[1]。又有如《靈樞厥病》謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，但發(fā)夕死，夕發(fā)但死……痛如椎針刺其心”。是對(duì)急性冠脈綜合征癥狀及其相符合的描述。

【關(guān)鍵詞】胸痹心痛，痰淤蘊(yùn)毒，豁痰通絡(luò)解毒方

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.24..02

鄧悅教授從事中醫(yī)臨床將近30年，結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，以及鄧悅教授對(duì)胸痹心痛病，病因病機(jī)的獨(dú)到見(jiàn)解。鄧悅教授認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以臟腑虛弱為本，以氣滯，血瘀，痰濁為標(biāo)。治療上除用中醫(yī)的理法方藥之外，同時(shí)也秉承了國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授“伏邪內(nèi)藏”學(xué)說(shuō)為中心的診治模式[2]。認(rèn)為冠心病發(fā)展變化至始至終存在著伏邪的病理狀態(tài)，邪伏日久成毒，邪毒蘊(yùn)滯，血敗絡(luò)損，逆于血湊，是痰瘀伏邪的惡性轉(zhuǎn)歸，這與“膏粱之變，足生大丁”的內(nèi)癰致病特點(diǎn)完全契合，從急性冠脈綜合征轉(zhuǎn)化特點(diǎn)來(lái)看，內(nèi)癰可以認(rèn)為是伏邪的惡化階段。以伏邪學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，抓住內(nèi)癰發(fā)展變化規(guī)律，靈活運(yùn)用豁痰通絡(luò)解毒方，以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧?，F(xiàn)運(yùn)用符合該病型的患者治療舉例如下。

張某，男，62歲，主訴：陣發(fā)性胸悶痛5年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者于5年前，因勞累出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶痛，位置在心前區(qū)，像左肩背放射，持續(xù)10分鐘左右，經(jīng)休息后癥狀緩解，遂就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院，查相關(guān)檢查，診斷為冠心病。給予對(duì)癥治療病情改善出院，出院后上述癥狀仍時(shí)有發(fā)作，多與勞累及情緒波動(dòng)有關(guān)，其后多次就診于本地醫(yī)院。3天前，患者因勞累陣發(fā)性胸悶痛再次發(fā)作并加重，伴氣短?，F(xiàn)胸悶痛、頭暈、氣短、乏力、飲食差、睡眠可、小便少、大便干、既往史：高血壓病史10年，病程最高血壓180/105 mmHg，糖尿病史1年未規(guī)律服藥；無(wú)食物過(guò)敏史；無(wú)藥物過(guò)敏史。查體心肺（-），舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈弦滑。心電圖示：竇性心律，QRS額面電軸不偏，不正常心電圖，T波低平；心臟彩超：左房增大，左室壁心肌增厚，主動(dòng)脈彈性減低，主動(dòng)脈瓣輕微退變伴微量返流，左室舒張功能減退。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能II級(jí)；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。ㄌ涤偬N(yùn)毒證）。在此說(shuō)明此證型參照參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥治療冠心病臨床研究指導(dǎo)原則》及《中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志：衷敬柏》[3]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)辯證屬痰瘀蘊(yùn)毒證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治法：祛痰化瘀，解毒通絡(luò)。方藥：生黃芪25 g，紅景天15 g，當(dāng)歸20 g，丹參20 g，水蛭5 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，玄參10 g，金銀花30 g，甘松20 g，生甘草10 g。每天1劑，早晚各服1次，共5劑，5天后二診，患者服用后自感心前區(qū)疼痛減輕，但仍有胸悶、氣短、飲食差、小便少、大便干燥癥狀。舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈弦滑。在上方基礎(chǔ)上加柴胡15 g、黨參20 g、白術(shù)15 g，將瓜蔞改至30 g，繼續(xù)服用5天，服法同前；三診時(shí)患者自述心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、氣短、飲食差、小便少、大便干燥明顯改善。將上方生黃芪20 g，瓜蔞20 g，繼續(xù)服用10劑，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按中醫(yī)素有肥人多痰之說(shuō)，鄧悅教授考慮患者體型，結(jié)合患者的舌象、脈象及臨床癥狀認(rèn)為有痰邪，脾胃為氣血生化之源，該患者平素嗜食肥甘厚味，損傷脾胃導(dǎo)致氣血虧虛，痰邪內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，邪伏日久成毒，邪毒蘊(yùn)滯，血敗絡(luò)損，逆于血湊，血液運(yùn)行不暢而至淤血內(nèi)生，血液運(yùn)行不暢，不通則痛，故發(fā)為本病。其中氣短乏力乃為氣虛所致；飲食差為脾胃損傷，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)；大便干，小便少為脾虛不能運(yùn)化水谷精微，不能使肺臟通調(diào)水道，以致熱毒內(nèi)積所致。舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈弦滑皆為痰、淤、毒之表現(xiàn)。故治以祛痰化瘀，解毒通絡(luò)方用豁痰通絡(luò)解毒方加減，本方中生黃芪、紅景天、當(dāng)歸、丹參為君藥重在補(bǔ)氣活血化瘀，其中紅景天有抗缺氧，降低心肌耗氧量改善心肌缺氧作用[4-7]水蛭、瓜蔞、薤白、玄參、金銀花、甘松為臣藥；其中水蛭破血、逐瘀、通經(jīng)，瓜蔞薤白合用具有通陽(yáng)散結(jié)、潤(rùn)腸通便作用，玄參、金銀花合用具有清熱解毒，益氣養(yǎng)陰之功效，甘松具有理氣止痛，開(kāi)郁醒脾之功能，生甘草為佐使之藥既能借水蛭之小毒，又可使諸藥之力共同發(fā)揮作用。諸藥合用發(fā)揮其補(bǔ)氣、祛痰、活血、化瘀、解毒、通絡(luò)之功效。二診時(shí)患者仍有胸悶、氣短、飲食差、小便少、大便干燥癥狀，給予黨參、白術(shù)以健脾益氣，柴胡以疏肝行氣，將瓜蔞改為30g以助大便之通暢。三診時(shí)患者自述心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、氣短、飲食差、小便少、大便干燥明顯改善。根據(jù)患者的癥狀減輕將生黃芪改為20g，又因患者大便改善將瓜蔞改為20g，以防止滑腸而腹瀉損傷正氣。

豁痰通絡(luò)解毒方是由長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心主任鄧悅教授根據(jù)30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)以四妙勇安湯為基礎(chǔ)，自擬的方藥 。

豁痰解毒通絡(luò)飲能夠抑制AngII誘導(dǎo)大鼠心肌細(xì)胞增殖，下調(diào)IL-1β、TNF-α mRNA的表達(dá)。將AngII誘導(dǎo)大鼠心肌細(xì)胞增殖所致炎癥狀態(tài)與中醫(yī)“痰、瘀、毒”理論結(jié)合起來(lái)，用豁痰解毒通絡(luò)飲含藥血清對(duì)AngII誘導(dǎo)大鼠心肌細(xì)胞增殖及IL-1β、TNF-α mRNA的表達(dá)影響，探討其作用的可能性機(jī)制，為臨床的應(yīng)用治療提供客觀理論依據(jù)。[8] 這充分說(shuō)明了豁痰通絡(luò)解毒方可以抑制心肌細(xì)胞增殖所致的炎癥反應(yīng)。鄧悅教授認(rèn)為應(yīng)該靈活運(yùn)用，不應(yīng)拘泥于冠心病的單一病癥，要學(xué)會(huì)合理的加減運(yùn)用，做到扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

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本文編輯：李 豆