古典針法新解

陳浩 楊碩 劉莉 張寧 楊志虹

【摘要】臨床上使用丘墟透照海、針刺風(fēng)池穴治療頑疾均取得不錯(cuò)療效，近年來(lái)關(guān)于其療效報(bào)道屢見不鮮，但其相關(guān)詳細(xì)解剖治療依據(jù)卻寥寥無(wú)幾，導(dǎo)致學(xué)習(xí)者無(wú)法掌握其針刺手法，應(yīng)有療效無(wú)法得到保障，筆者試著從解剖學(xué)的角度診釋以上針法，讓后學(xué)者能更準(zhǔn)確、容易的學(xué)會(huì)古典針法。

【關(guān)鍵詞】西醫(yī)解剖；丘墟透照海；頑固性踝關(guān)節(jié)疼痛；類風(fēng)池穴；枕神經(jīng)痛

1 丘墟透照海法臨床應(yīng)用

丘墟穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)原穴，位于足外踝的前下方，當(dāng)趾長(zhǎng)伸肌腱的外側(cè)凹陷處，《千金方》：“主腳急腫痛，戰(zhàn)掉不能久立，附筋腳攣?！闭蘸Ｑㄏ底闵訇幠I經(jīng)之八脈交會(huì)穴，通陰蹻。定位在足內(nèi)側(cè)，內(nèi)外尖下方凹陷處。

（1）丘墟透照海法治療內(nèi)科疾病陳平良[1]、劉芳琴[2]使用丘墟透照海法治療胸脅疼痛，艾坤[3]、王子臣[4]以此法治療中風(fēng)后遺癥之足下垂、足內(nèi)翻，以上治療均取得不錯(cuò)療效。

（2）丘墟透照海法治療慢性踝關(guān)節(jié)損傷筆者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)損傷后得不到及時(shí)治療往往會(huì)留下頑固性踝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，西醫(yī)往往采取手術(shù)治療，丘墟穴、照海穴皆在踝關(guān)節(jié)附近，根據(jù)腧穴治療作用中鄰近作用，皆可用于治療引發(fā)踝關(guān)節(jié)疼痛之疾病。臨床上筆者選用丘墟透照海針刺法治療外傷引起的頑固性踝關(guān)節(jié)損傷取得不錯(cuò)的臨床療效?，F(xiàn)舉例如下：戴某，女，50歲，因“反復(fù)左踝關(guān)節(jié)疼痛3年，加重1天”于2013年06月25日初診，患者從事羽毛球輔導(dǎo)員工作10+年，3年前不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)，感左踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，于某西醫(yī)院就診，拍左踝關(guān)節(jié)X光片，未見骨折征象?？紤]為左踝軟組織損傷，予熱敷、針刺等對(duì)癥治療20次后，疼痛有所緩解，可獨(dú)立行走，但疾病并未徹底治愈，轉(zhuǎn)為慢性踝關(guān)節(jié)損傷，此后常于天氣轉(zhuǎn)變、勞累后感左踝關(guān)節(jié)疼痛加重，甚者不能獨(dú)立行走。昨日因勞累后癥狀再次加重，由患者家屬扶入診室。癥見：左踝關(guān)節(jié)疼痛，不能行走、站立。查體：左踝關(guān)節(jié)皮溫不高，無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯。診斷為“慢性踝關(guān)節(jié)損傷”。予左側(cè)丘墟透照海針刺治療后，患者立感疼痛減輕，可獨(dú)立行走。2013那年07月02日復(fù)診時(shí)患者感左踝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，予以左側(cè)丘墟透照海針刺治療后，并在局部刺絡(luò)放血，左踝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，活動(dòng)正常。隨診3月無(wú)復(fù)發(fā)。如圖1所示。

（3）總結(jié)。丘墟透照海此針刺手法的臨床療效是值得肯定的，但是不少醫(yī)者在使用該法治療疾病時(shí)，鑒于此手法操作難度很大，且透刺方法不當(dāng)易造成患者劇烈疼痛，從而無(wú)法施針，以失敗告終，不禁感嘆“無(wú)縫可透”。即便是成功運(yùn)用該經(jīng)典針刺手法治療疾病之醫(yī)者亦無(wú)法詳細(xì)說(shuō)明關(guān)于透刺的操作要領(lǐng)、透刺的理論依據(jù)，丘墟透照海成為不少醫(yī)者可望而不可及的治療手段。筆者翻閱大量踝關(guān)節(jié)相關(guān)解剖書籍并結(jié)合臨床透刺經(jīng)驗(yàn)，在踝關(guān)節(jié)附近發(fā)現(xiàn)“跗骨竇”這一解剖名詞，跗骨竇的構(gòu)成[7]：距下關(guān)節(jié)由距骨體全部、距骨頸一部及跟骨前2/3構(gòu)成，位于跟骨稍前。在跟骨前1/3部的內(nèi)側(cè)有一個(gè)小關(guān)節(jié)面，為跟骨前距關(guān)節(jié)面；它的后內(nèi)側(cè)與載距突的較大關(guān)節(jié)面（跟骨中距關(guān)節(jié)面）相續(xù)；跟骨的中、后2/3關(guān)節(jié)面為凸度向上的跟骨后距關(guān)節(jié)面，與前兩個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨下端相應(yīng)的關(guān)節(jié)面彼此相接，在中、后關(guān)節(jié)面之間，由距、跟兩骨相接跗骨竇面的距骨溝與跟骨溝形成一條向外開口的漏斗形隧道稱之為跗骨竇。跗骨竇外側(cè)的開口較大位于外踝前下方，內(nèi)側(cè)的開口甚窄，恰在內(nèi)踝之下。結(jié)合針灸學(xué)科我們不難發(fā)現(xiàn)，跗骨竇外側(cè)口恰在丘墟穴，而其內(nèi)側(cè)口則為照海穴，故針刺丘墟透照海實(shí)則透刺跗骨竇。結(jié)合這一精確的解剖學(xué)理論基礎(chǔ)，丘墟透照海這一古典針刺手法對(duì)于我們后學(xué)者而言不再只是紙上談兵。

2 針刺類風(fēng)池穴治療枕神經(jīng)痛

2.1 針刺風(fēng)池穴的臨床應(yīng)用及解剖行徑

風(fēng)池穴的臨床引用十分廣泛，尤其在治療頭痛、頸椎病、眩暈、腦血管病等療效卓越，現(xiàn)舉隅針刺風(fēng)池穴治療枕神經(jīng)痛。枕神經(jīng)痛是枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)，偶可因耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)或鎖骨上神經(jīng)受損引起。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈疼痛位于枕部和后頸部，向頭頂、乳突部放射，沿神經(jīng)走形的上頸部偶有觸痛。疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛，并伴陣發(fā)性加劇，也有間歇性發(fā)作。針刺治療該疾病時(shí)常選用風(fēng)池穴，風(fēng)池穴在項(xiàng)部，當(dāng)枕骨之下，與風(fēng)府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處。風(fēng)池穴的進(jìn)針層次依次是[8，9]：①皮膚和②淺筋膜。其皮膚及皮下筋膜的感覺支分布有第三頸神經(jīng)后支和枕小神經(jīng)的分支。交感支來(lái)自頸8及1-2胸髓側(cè)角細(xì)胞。穴位處有枕小神經(jīng)干。其中枕小神經(jīng)纖維來(lái)自第2-3頸神經(jīng)前支，或來(lái)自兩者之間的神經(jīng)拌，沿胸鎖乳突肌上升，穿出深筋膜，越胸鎖乳突肌止點(diǎn)之后緣，升至頭皮的側(cè)面，布于耳廓后及枕部外側(cè)皮膚，并有細(xì)支和與枕大神經(jīng)的耳顳神經(jīng)相吻合。③斜方肌與胸鎖乳突肌之間，斜方肌和胸鎖乳突肌均有副神經(jīng)支配。④頭半棘肌，頭半棘肌由頸神經(jīng)后支支配。⑤頭大直肌，頭大直肌由第1，2頸神經(jīng)后支支配。⑥寰枕后膜，深部有枕下三角外側(cè)部，枕動(dòng)、靜、椎動(dòng)脈，第1頸神經(jīng)后支，深層結(jié)構(gòu)有頸后神經(jīng)叢、枕下三角、血管叢、椎動(dòng)脈叢、枕下神經(jīng)、寰枕后膜、延髓池和延髓下端等重要結(jié)構(gòu)。而關(guān)于針刺角度及深度，張建華181等提出：針刺方向朝向鼻尖較朝向?qū)?cè)目?jī)?nèi)眥更為安全，且平均針刺深度為34.80mm較為安全。

2.2 針刺類風(fēng)池穴（枕大神經(jīng)出口點(diǎn)）

以治療枕神經(jīng)痛的臨床舉例根據(jù)風(fēng)池穴解剖，該穴位處有枕小神經(jīng)干，故針刺風(fēng)池穴針感多為枕小神經(jīng)分布區(qū)即局部、耳后。然古典針法中所提及針刺風(fēng)池穴可傳達(dá)至后頭部、頭頂及眶外方，并非枕小神經(jīng)的分布區(qū)域，反而與枕大神經(jīng)分布區(qū)域相吻合。枕大神經(jīng)分布區(qū)為：枕部、后頭部、頭頂，并可影響以上區(qū)域及顳區(qū)及眶外方。枕大神經(jīng)[7]，為第2頸神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支，該神經(jīng)出椎管后，先斜向后下，繞過(guò)頭下斜肌，經(jīng)頭下斜肌和頭半棘肌之間向上內(nèi)行，在頭半棘肌附著于枕骨處的內(nèi)側(cè)，穿過(guò)頭半棘肌，再穿過(guò)斜方肌及頸固有筋膜，達(dá)上項(xiàng)線下側(cè)，分為數(shù)支感覺性終末支。枕大神經(jīng)在穿過(guò)斜方肌筋膜以上時(shí)，與枕動(dòng)脈及其分支伴行，分布于上項(xiàng)線及上至顱頂?shù)钠つw。且根據(jù)枕大神經(jīng)與腦干的關(guān)系，研究證明，腦干和脊髓在三叉神經(jīng)核與第2頸神經(jīng)之間，有神經(jīng)元連接，故太陽(yáng)穴處或眶后處的疼痛，在進(jìn)行枕大神經(jīng)阻滯時(shí)會(huì)解除其疼痛。枕大神經(jīng)在枕外隆凸下方28±2mm，旁開26±1mm穿出斜方肌腱膜和深筋膜后至皮下。故結(jié)合風(fēng)池穴穴位解剖及枕大神經(jīng)解剖可見風(fēng)池穴并非枕大神經(jīng)出口，而是枕大神經(jīng)在到達(dá)出口前，穿行與頭夾肌頭半棘肌與斜方肌及出口前的深、淺筋膜之間的部位。在臨床上針刺風(fēng)池穴很難讓經(jīng)氣傳達(dá)至后頭部及眶外方，筆者結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)，提出類風(fēng)池穴，即枕大神經(jīng)出口點(diǎn)，風(fēng)池穴內(nèi)側(cè)斜上約45°，距離風(fēng)池穴0.5cm處，針刺該處更容易使針感傳至后頭部、眶外方，現(xiàn)舉隅如下：患者張某，女，52歲，于2013年05月22日因“持續(xù)性枕部、后項(xiàng)部疼痛1+月，加重伴向頭頂部放射痛1天”初診，癥見：持續(xù)性枕部、后項(xiàng)部頓痛，伴頭頂部放射痛，頸部活動(dòng)時(shí)加重，精神納眠差。查體：枕部、后項(xiàng)部、頭頂部散在壓痛點(diǎn)，雙側(cè)類風(fēng)池穴壓痛明顯，頸部因疼痛各項(xiàng)活動(dòng)受限。診斷：“枕神經(jīng)痛”，針刺類風(fēng)池穴，進(jìn)針方向朝向鼻尖處，進(jìn)針后手法緩和，以針感傳至頭頂疼痛處為止，患者立感疼痛減輕，輔以枕部、后項(xiàng)部疼痛點(diǎn)針刺以疏經(jīng)通絡(luò)；太沖、太溪以疏肝補(bǔ)腎。針刺一周后，患者感疼痛消失，隨訪三月無(wú)復(fù)發(fā)。

附枕大神經(jīng)、風(fēng)池穴位置圖如圖2所示[7]。

2.3 小結(jié)

風(fēng)池穴屬祛風(fēng)要穴，系針刺常用穴位中較為危險(xiǎn)的穴位，關(guān)于古典針法中，針刺其穴針感可傳達(dá)至枕部、后頭部、頭頂及眼眶外的報(bào)道舉不甚數(shù)，然筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刺類風(fēng)池穴才可出現(xiàn)針感傳至后頭及頭頂部。雖然經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)仍在研究中，經(jīng)研究經(jīng)絡(luò)并非與血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)完全吻合，但不可否認(rèn)其與神經(jīng)有密切相關(guān)性，如臨床上針刺環(huán)跳穴可使針感傳達(dá)至足底，就與刺激到環(huán)跳穴深部的坐骨神經(jīng)有關(guān)，所以筆者認(rèn)為針刺類風(fēng)池穴使針感很容易傳達(dá)至后頭部、眶外方，這一定與類風(fēng)池穴處的枕大神經(jīng)出口點(diǎn)有關(guān)。

3 總結(jié)

在古典針法學(xué)習(xí)中我們并不能固步自封，僅限于經(jīng)絡(luò)及腧穴，仍需結(jié)合精細(xì)解剖等現(xiàn)代科學(xué)，為針灸這門學(xué)科服務(wù)，方可讓更多的針灸學(xué)子更容易的領(lǐng)悟到古典針法之精髓，從而繼承之，發(fā)揚(yáng)之！

（通訊作者：楊碩）

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