腰椎滑脫癥的外科治療進展

王偉　蘭魁勇　范潤東

【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫癥；治療進展

【中圖分類號】 R681 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.08.23..02

Advances in surgical treatment of lumbar spondylolisthesis

WANG Wei，LAN Kui-yong*，F(xiàn)AN Run-dong，YUAN Qiang，WANG lin

（Department of orthopdics，fuyang central hospital，Anhui Fuyang 236028，China）

腰椎滑脫（Lumbar spondylolisthesis）是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。其中峽部裂型腰椎滑脫和退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的兩種類型?；撟刁w引起的椎間孔、側(cè)隱窩狹窄，局部增厚的黃韌帶和瘢痕以及人體矢狀面失衡等病理改變導致周圍神經(jīng)受壓是引起患者腰腿痛的直接原因，其生活質(zhì)量嚴重下降，甚者喪失勞動能力[1-5]。減壓、復位、固定、融合是目前外科治療腰椎滑脫癥的金標準。由于近年來微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展以及學術(shù)上對人體矢狀面平衡研究的不斷深入，關(guān)于腰椎滑脫癥的外科治療進展較快，本文進行綜述，報道如下。

1 腰椎滑脫-脊柱骨盆矢狀面平衡之間的關(guān)系

1.1 脊柱-骨盆參數(shù)變化及其意義

人體為了維持矢狀面平衡，滑脫椎體上下鄰近節(jié)段需發(fā)生代償性改變，由于滑脫節(jié)段常發(fā)生在L4/5、L5/S1節(jié)段，因此骨盆矢狀面參數(shù)改變尤為重要。 眾多研究[6-18]表明，腰椎滑脫患者骨盆入射角（pelvic incidence，PI）值高于無癥狀健康人群，且PI值的增高與腰椎滑脫的程度成正相關(guān)。Hresko等[7-8，17]研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者的PI值明顯高于正常人，認為PI值可能是腰椎滑脫主要的預見因素。PI值與腰椎滑脫Meyerding分級成正比關(guān)系。腰椎滑脫尤其是動態(tài)滑脫患者PI值大于靜態(tài)滑脫和非腰椎滑脫患者，且和L5入射角（L5 incidence，L5 I）呈正相關(guān)。

Lim等[8-10]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎滑脫患者的腰椎前凸角（lumbar lordos，LL）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）增加并與腰椎滑脫的程度成正相關(guān)性，胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）減少并與腰椎滑脫的程度成反相關(guān)性。隨著PI值的升高，腰椎滑脫患者的骶骨傾向于水平，腰椎的剪切力增加，進一步增加了L5/S1腰骶關(guān)節(jié)的應力。

由于腰椎滑脫病因形成的過程不同，其發(fā)病機制、年齡段就會呈現(xiàn)差別，脊柱-骨盆的參數(shù)也存在差異。張劍剛等[12]研究中得出退變性腰椎滑脫患者的滑脫節(jié)段椎體指數(shù)下降，椎間盤角度減小，其可能是退變性腰椎滑脫的危險因素。李威等[13]研究發(fā)現(xiàn)老年退變性腰椎滑脫患者較同齡無腰椎滑脫人群有著更大的LL、PI、PT、SS。性別因素可能對老年退變性腰椎滑脫患者的滑脫參數(shù)和主要脊柱骨盆矢狀面參數(shù)無顯著影響。Lim等[8]，通過對19 例峽部裂性腰椎滑脫患者、34例退變性腰椎滑脫患者以及30名無癥狀的志愿者進行脊柱-骨盆參數(shù)測量發(fā)現(xiàn)了，退變性腰椎滑脫患者的LL值小于無癥狀對照組，而峽部裂性腰椎滑脫患者的LL值大于無癥狀對照組。劉勇等[14]，通過29例峽部裂性腰椎滑脫患者和29例退變性腰椎滑脫患者的脊柱-骨盆的參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)兩組間PI、PT、SS 值均無明顯差異，但峽部裂性比退變性腰椎滑脫患者具有更大的LL值和TK值。

1.2 脊柱-骨盆參數(shù)在腰椎滑脫治療中的意義

正確理解人體矢狀位脊柱-骨盆之間的關(guān)系既有助于我們正確的分析人體矢狀位的平衡，又能幫助我們對脊柱滑脫病人術(shù)前手術(shù)方式制定和術(shù)后療效的評判。Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者術(shù)后PT值和LL值的改善其臨床效果滿意，并認為通過PT值和LL值可以對腰椎滑脫患者術(shù)后療效進行預判，根據(jù)PI值對L5/S1滑脫進行分型，并根據(jù)分型指導復位融合治療。李亮等[16]研究認為經(jīng)后路腰椎椎間Cage融合術(shù)加椎弓根固定可明顯改善輕度峽部裂性腰椎滑脫癥患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡狀態(tài)，矢狀面平衡及脊柱骨盆角重建能獲得更好的手術(shù)療效。周藝等[17]研究得出手術(shù)復位可改善兒童L5發(fā)育不良性重度滑脫患者脊柱-骨盆矢狀位序列，矯正腰骶部后凸畸形，改善骶骨-骨盆矢狀位序列。蘇鍇等[18]對于退變性腰椎滑脫，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)和開放后路椎間融合術(shù)都能明顯地使滑脫椎體復位，但開放后路椎間融合術(shù)的滑脫復位率較高。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)可明顯減小LL、滑脫角，導致融合節(jié)段相對后凸。開放后路椎間融合術(shù)可明顯減小L1鉛垂線與S1距離，更有助于改善脊柱-骨盆矢狀位力線平衡。

2 手術(shù)治療

2.1 脊柱融合術(shù)

減壓和脊柱融合是治療脊柱滑脫癥的兩個重要方面，減壓后不進行有效的融合容易加重已有的不穩(wěn)，反之無法解除神經(jīng)壓迫癥狀。目前椎體間融合又可因手術(shù)入路的不同分為經(jīng)后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)前路椎體間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、經(jīng)椎間孔椎體間融合（transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF）以及斜入路椎體間融合（oblique lumber interbody fusion，OLIF）。

2.1.1 ALIF

ALIF是采用腹膜外或腹膜腔手術(shù)入路從前方進入椎間隙進行減壓復位融合。其優(yōu)勢包括以下幾方面：（1）可以更有效地撐開和恢復椎間隙高度，確保手術(shù)視野清晰以便于徹底清除變性的椎間盤，而且無須牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，這樣一來，就避免了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷；（2）ALIF可以最大可能地保護椎板等腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整，避免因脊柱后方結(jié)構(gòu)的切除以及骶棘肌的損傷而導致的脊柱穩(wěn)定性破壞從而造成的“融合病”。當然，缺陷也不可避免，此種方法提升了造成前方人路引起腹膜后器官、重要血管的損傷尤其在已行前路手術(shù)有大量疤痕形成或有血管鈣化的病例發(fā)生率的提升。ALIF引起逆行性射精[19]和罕見的腹膜后囊性淋巴瘤[20]等嚴重并發(fā)癥的案例已有報道。

2.1.2 TLIF

由于PLIF術(shù)中需牽拉神經(jīng)根，容易導致硬膜囊和神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥，如何在減壓融合的同時減少神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥曾是研究的方向，于是Harms于1998年報道TLIF 技術(shù)在腰椎疾病中的成功應用，后該技術(shù)逐漸得到推廣。開放TLIF手術(shù)需要廣泛剝離骶棘肌，軟組織損傷重，出血多，導致肌肉去神經(jīng)支配和萎縮，使部分患者術(shù)后殘留腰背部疼痛，影響手術(shù)效果。近年來微創(chuàng)TLIF（MiTLIF）技術(shù)成為治療腰椎滑脫的有效方法，獲得了良好的臨床效果。MiTLIF借助微創(chuàng)工作通道進行減壓融合內(nèi)固定，避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)導致脊柱后方韌帶骨性結(jié)構(gòu)的破壞引起的不穩(wěn)定以及肌肉廣泛剝離術(shù)后瘢痕形成頑固性腰痛等并發(fā)癥，具有組織損傷輕、出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，目前已廣泛應用于腰椎滑脫癥的治療。

曾順福等[21]研究認為采用單節(jié)段MiTLIF 和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脫癥安全有效。周敏等[22]近期Meta分析得出MiTLIF在減少患者術(shù)中出血量和住院時間的同時可早期緩解術(shù)后疼痛與功能恢復，表明MiTLIF是治療單節(jié)段腰椎滑脫疾病比較理想的手術(shù)方式。

2.2 微創(chuàng)脊柱融合術(shù)

近年來，隨著對滑脫疾病的認識以及微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，在一些患者中微創(chuàng)手術(shù)甚至超過了傳統(tǒng)手術(shù)的療效，其不需要進行廣泛的肌肉剝離及軟組織牽拉，具有較開放手術(shù)創(chuàng)傷小、住院周期短、費用低等優(yōu)點[23，24，25]。微創(chuàng)器械隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也在不斷的更新?lián)Q代。目前，用于微創(chuàng)脊柱融合的器械有：微創(chuàng)牽開器、椎間融合器以及經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定器械等等。微創(chuàng)牽開器的發(fā)展很快，已由最早管狀工作通道發(fā)展為目前的可擴張牽開器，例如QUADRANT通道系統(tǒng)，LUXOR通道系統(tǒng)等等，其在不進行肌肉剝離情況下完成前路、后路、斜入路以及經(jīng)椎間孔減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，把創(chuàng)傷降到最低。限于手術(shù)視野的問題，部分術(shù)者采用微創(chuàng)擴張器械配合MED或顯微鏡進行手術(shù)治療，取得了滿意的臨床療效[26]。不少公司為了配合微創(chuàng)手術(shù)設計微創(chuàng)脊柱融合器，如樞法模CAPSTONE，強生的CONCORDE等。脊柱微創(chuàng)外科的經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)設計獨特，具有和傳統(tǒng)置釘一樣的準確率，同時具有較傳統(tǒng)置釘創(chuàng)傷下等優(yōu)點，其代表有史塞克Mantis經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，樞法模公司Sextant-R滑脫復位系統(tǒng)。

總之，腰椎滑脫病因、病理改變以及伴隨脊柱-骨盆矢狀面的失衡，手術(shù)時應充分考慮以上因素。此外，還應根據(jù)滑脫程度、年齡、是否存在其他臟器功能障礙和個體差異進行全面分析制定個體化治療方案。其中MiTLIF是目前廣泛接受的術(shù)式。

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本文編輯：吳 衛(wèi)