危重癥患者失禁性皮炎的發(fā)生現(xiàn)況及其影響因素

張宇，張曉雪，趙曉維，羨紅濤，王欣然

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普外科，北京市 100053)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是臨床上最常見(jiàn)的一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷，又稱尿布皮炎、會(huì)陰部皮炎等，指皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露在尿液或糞便中引起的皮膚損傷與炎癥[1]。IAD是失禁患者普遍存在的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、皮膚浸漬、糜爛甚至剝脫，伴或不伴有感染，好發(fā)于臀部、會(huì)陰部、腹股溝等部位；患者常因受損的皮膚區(qū)域疼痛、燒灼、發(fā)癢等而感到極度不適；當(dāng)皮膚發(fā)生損傷，屏障功能減弱，可能會(huì)引起患者出現(xiàn)感染[2-3]；此外，IAD的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量[4-6]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究[7]表明，ICU患者也是IAD發(fā)生的高危人群。據(jù)文獻(xiàn)[6, 8]報(bào)道，IAD在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者中的發(fā)病率為20.4%～36.0%，大便失禁、摩擦力和剪切力、性別、營(yíng)養(yǎng)支持、癌癥史、催眠/鎮(zhèn)靜劑等是IAD發(fā)生的相關(guān)因素。本課題組前期研究[9]結(jié)果顯示，ICU護(hù)理人員對(duì)IAD知識(shí)的掌握程度存在一定的不足，特別是在IAD防治措施方面。因此，本研究旨在通過(guò)雙中心調(diào)查，分析與失禁患者IAD發(fā)生密切相關(guān)的人口學(xué)及健康相關(guān)的變量，為今后確認(rèn)高危易感人群及臨床護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防管理提供指導(dǎo)，最終目標(biāo)是改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年11月至2017年12月，便利抽樣法選取北京市2所三級(jí)甲等醫(yī)院的5個(gè)ICU收治的100例失禁患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿失禁和(或)大便失禁；年齡≥18歲；征得患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)會(huì)陰及肛周存在任一種皮膚損傷，如IAD、壓瘡、皮膚撕裂等；留置尿管且未漏尿或留置大便收集裝置；不愿意參與本研究。共納入100例患者，其中，男64例(64.0%)，女36例(36.0%)；年齡24～94歲，平均(70.20±15.50)歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 根據(jù)Brown等[10]設(shè)計(jì)的會(huì)陰部皮炎風(fēng)險(xiǎn)因素概念模型，以及查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业幕A(chǔ)上，確定了以下研究工具。

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 該量表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括研究對(duì)象性別、年齡、身高、體溫、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、過(guò)敏性皮炎史、日常生活能力評(píng)估(activity of daily living scale, ADL)等。ADL評(píng)估，采用中文版Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)量表進(jìn)行評(píng)定[11]，該量表包括10個(gè)項(xiàng)目即大便控制、小便控制、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯和洗澡。量表總分為100分，>60分表示有輕度功能障礙，日常生活基本自理；41～60分表示有中度功能障礙，日常生活需要一定幫助；<40分表示有重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人。

1.2.1.2 皮膚情況 (1)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden壓瘡量表，是由Braden等[12]于1987年制定，包括6個(gè)條目，即從患者的感覺(jué)、移動(dòng)、活動(dòng)能力、皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。除摩擦力和剪切力一項(xiàng)外，各項(xiàng)得分均為1～4分?？偡?～23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。(2)會(huì)陰部位皮膚狀況評(píng)估工具(perineal assessment tool，PAT)：由美國(guó)學(xué)者Nix[13]于2002年編制，2011年被臺(tái)灣學(xué)者引進(jìn)漢化，中文版PAT具有良好的信效度[14]，主要包括 4 個(gè)條目即刺激物的強(qiáng)度、刺激物的持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部位皮膚狀況和相關(guān)影響因素(如管飼飲食、感染等)。各條目采用3級(jí)評(píng)分法，1～3 分，分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生IAD的危險(xiǎn)性越高；總分為4～12 分，其中，4～6 分屬于低危險(xiǎn)群，7～12 分屬于高危險(xiǎn)群。

1.2.1.3 營(yíng)養(yǎng)情況 (1)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)：是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society of Parenteral Enteral Nutrition,ESPEN)于2002年提出并推薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具，包括4個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容，即人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度[15]?？偡?～7分，若評(píng)分≥3分，可確定患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。 (2)血清白蛋白水平。(3)營(yíng)養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2.1.4 治療情況 是否存在感染、是否使用抗生素及種類、是否使用鎮(zhèn)靜劑、是否進(jìn)行機(jī)械通氣等。

1.2.1.5 失禁相關(guān)情況 (1)失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估工具(incontinence-associated dermatitis and its severity instrument, IADS)：評(píng)估失禁性皮炎的發(fā)生情況，IADS原量表由Brochert等[16]于2010年構(gòu)建。本研究采用中國(guó)學(xué)者王春雨等[17]修訂的中文版IADS量表進(jìn)行評(píng)估，共14個(gè)條目，內(nèi)容包括肛周、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)、外生殖器(外陰/陰囊)、下腹部/恥骨上、左腹股溝、右腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)的皮膚情況；各條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，無(wú)IAD計(jì)為0分，皮膚呈粉色計(jì)為1分， 皮膚呈紅色計(jì)為2分，皮膚有紅疹計(jì)為3分， 皮膚丟失計(jì)為4分；得分≥1分即為發(fā)生IAD, 所有區(qū)域的總得分相加得到失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度總分，且得分越高說(shuō)明失禁相關(guān)性皮炎越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.875，各條目的Cronbach’s α系數(shù)在0.901～0.931。(2)大便性狀：成型便、軟便、水樣便等。

1.3 調(diào)查方法 征得醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人的同意后，每一個(gè)ICU選取一位年資較高，具有豐富的造口、傷口、失禁等臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行資料收集。調(diào)查前，由3名造口治療師對(duì)研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括IAD相關(guān)知識(shí)、調(diào)查工具的使用和填寫(xiě)、調(diào)查流程、資料收集方法、調(diào)查過(guò)程的注意事項(xiàng)等。研究者對(duì)發(fā)生失禁的患者每日進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，以患者出現(xiàn)IAD、轉(zhuǎn)出ICU或死亡為結(jié)局終點(diǎn)?；颊叩囊话阗Y料及實(shí)驗(yàn)室檢查從電子病例中提取，采用IADS評(píng)估失禁性皮炎的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 失禁患者IAD發(fā)生情況 本研究共納入100位失禁患者，其中，感染性疾病22例(22.0%)、胰腺疾病10例(10.0%)、重癥肌無(wú)力4例(4.0%)、腦外傷5例(5.0%)、腦出血6例(6.0%)、腦梗死10例(10.0%)、腫瘤疾病13例(13.0%)、其他疾病30例(30.0%)。 院外帶入24例，院內(nèi)發(fā)生76例，發(fā)生IAD的有20例，其中男14例，女6例，平均(71.30±12.70)歲，發(fā)生率為20.0%(20/100), IADS得分范圍為1～5分，發(fā)生部位主要為肛周皮膚、左側(cè)或右側(cè)腹股溝褶皺。

2.2 失禁患者發(fā)生IAD的單因素分析 本研究結(jié)果顯示，是否存在意識(shí)障礙、Braden評(píng)分、NRS 2002評(píng)分、血清白蛋白水平、是否存在感染、是否進(jìn)行機(jī)械通氣、失禁類型、大便性狀、PAT評(píng)分對(duì)IAD的發(fā)生有影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 IAD發(fā)生的單因素分析結(jié)果[n(%)]

續(xù)表1

變 量IAD組(N=20)非IAD組(N=80)χ2或t或H或ZP鎮(zhèn)靜劑0.3330.564 是4(20.0)21(26.2) 否16(80.0)59(73.8)機(jī)械通氣3.9170.048 是11(55.0)25(31.2) 否9(45.0)55(68.8)失禁類型6.4430.040 尿失禁1(5.0)8(10.0) 大便失禁14(70.0)67(83.8) 大小便失禁5(25.0)5(6.3)大便性狀8.4660.015 成型便1(5.0)19(23.8) 軟便6(30.0)36(45.0) 水樣便13(65.0)25(31.2)PAT評(píng)分(x±s,分)8.05±1.857.19±1.55-2.1380.035

a:包括嗜睡、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜等狀態(tài)；b：為相應(yīng)變量的四分位數(shù)

2.3 失禁患者發(fā)生失禁性皮炎的Logistic回歸分析 以IAD發(fā)生為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,自變量賦值情況，見(jiàn)表2。進(jìn)行逐步多元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示有4個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，分別是失禁類型、大便性狀、意識(shí)障礙、血清白蛋白水平；其中失禁類型、大便性狀和意識(shí)障礙是IAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血清白蛋白水平屬于保護(hù)性因素，見(jiàn)表3。共線性診斷結(jié)果顯示，個(gè)變量的TOL值均大于0.1，說(shuō)明變量間不存在共線性問(wèn)題，見(jiàn)表4。

表2 自變量賦值方式

表3 失禁患者發(fā)生IAD影響因素的Logistic回歸分析

R2=0.429

表4 共線性診斷結(jié)果

3 討論

3.1 ICU失禁患者IAD的現(xiàn)狀分析 失禁是影響世界人口的健康問(wèn)題，全球約有2億人有較嚴(yán)重的大小便失禁，大小便失禁是導(dǎo)致IAD的一個(gè)主要原因。由于ICU患者疾病的嚴(yán)重性以及治療方法的特殊性，ICU患者尿管留置率較高[3]，尿失禁的發(fā)生率較低，更易出現(xiàn)大便失禁。在本研究結(jié)果顯示，9.0%(9/100)的患者僅存在尿失禁，約81.0%(81/100)的患者有大便失禁，大小便失禁的患者占10.0%(10/100)。并不是所有失禁的患者都會(huì)發(fā)生IAD，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中IAD 的患病率和發(fā)病率也有所不同。據(jù)文獻(xiàn)[18-20]報(bào)道，在長(zhǎng)期照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中IAD的患病率約為5.2%～35.4%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICU失禁患者中IAD的發(fā)生率為20%，與Chianca等[8]研究結(jié)果一致，低于Bliss等[6]研究結(jié)果35.5%(16/45)。這可能是由于Bliss等[6]研究樣本量較小，且大多數(shù)屬于白種人有關(guān)；本研究中ICU失禁患者的IAD的發(fā)生率高于徐晶晶等[21]研究，分析原因可能為本研究的樣本全部來(lái)自于三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU，患者病情較重；同時(shí)本研究患者的平均年齡為(70.20±15.50)歲，隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚逐漸衰老，膠原蛋白和彈性纖維減少，水分大量丟失，皮膚會(huì)出現(xiàn)干燥、松弛、彈性減退等，導(dǎo)致皮膚萎縮變薄[22]，對(duì)外界各種刺激的防御能力減弱，易受到失禁影響，從而導(dǎo)致IAD發(fā)生。

3.2 ICU失禁患者發(fā)生IAD的影響因素

3.2.1 失禁類型 Logistic回歸結(jié)果顯示，大小便失禁是ICU患者發(fā)生IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=10.618,95%CI(1.965，57.375)]，這與Kottner等[23]研究結(jié)果相一致。Kottner等[23]認(rèn)為，大便失禁是發(fā)生IAD的主要因素。Long等[24]認(rèn)為，尿失禁與IAD的發(fā)生密切相關(guān)。因?yàn)閷?duì)于失禁患者，來(lái)自尿液和/或糞便的水分進(jìn)入并停留在角質(zhì)細(xì)胞中，這種水分過(guò)多的情況將導(dǎo)致角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的腫脹和紊亂，并可觀察到皮膚的變化；同時(shí)水分過(guò)多可使刺激因子更容易穿透角質(zhì)層從而引起炎癥。當(dāng)皮膚處于水分過(guò)多的狀態(tài)時(shí)，由于跟衣物、失禁墊或床單的接觸摩擦，表皮也更容易受到傷害[25]。因此，避免局部皮膚與刺激物的長(zhǎng)期接觸是預(yù)防IAD 的關(guān)鍵。在照護(hù)過(guò)程中，為患者提供可吸收性的控制失禁用品，例如采用吸水效果較好的紙尿褲、一次性尿墊或?qū)蜓b置的使用；對(duì)于大便失禁的患者則主要采取導(dǎo)管裝置或大便收集裝置；但是也可考慮使用新型的對(duì)液體吸收功能進(jìn)行改善的產(chǎn)品作為結(jié)構(gòu)性皮膚護(hù)理方案的輔助措施，有助于避免角質(zhì)層的閉塞和水分過(guò)多情況發(fā)生[26]。

3.2.2 大便性狀 Logistic回歸結(jié)果顯示，水樣便是IAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=5.690,95%CI(1.747,18.538)]。分析原因可能為糞便中含有可以破壞角質(zhì)層的解脂和解蛋白酶，液態(tài)糞便比固態(tài)糞便更具有傷害性，因?yàn)橐簯B(tài)糞便中消化酶的含量最高[27-28]。酶還可以作用于尿素使其產(chǎn)生氨，進(jìn)一步提高了尿失禁患者的皮膚PH 值。酶在較高PH 值時(shí)的狀態(tài)更加活躍，隨著堿性變化，因此皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)提高。所以大小便失禁患者比尿失禁或大便失禁的患者，感染IAD的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，Chianca等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，稀便最終進(jìn)入IAD發(fā)生的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，與本研究結(jié)果一致。這提示我們?cè)谂R床護(hù)理工作中，對(duì)失禁的控制需要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，明確失禁的發(fā)病原因，還要求護(hù)理人員要加強(qiáng)病房巡視，協(xié)助病人及時(shí)更換尿不濕或床單，保持局部皮膚的清潔干燥，減少局部皮膚與刺激物接觸的時(shí)間。在大便、尿液失禁污染皮膚時(shí)，隨時(shí)用溫水清洗、待擦干后，予以潤(rùn)膚露、油膏、無(wú)痛保護(hù)膜等皮膚保護(hù)劑噴涂會(huì)陰部皮膚，形成保護(hù)膜以增強(qiáng)皮膚的抵抗力。

3.2.3 意識(shí)狀態(tài) Logistic回歸結(jié)果顯示，意識(shí)障礙是IAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=5.690,95%CI(1.530,21.155)],即意識(shí)不清醒的患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)約為意識(shí)清醒患者的4倍。ICU收治的危重癥患者常存在著不同程度的意識(shí)障礙，或由于治療、護(hù)理需要采取鎮(zhèn)靜措施，這些都使患者的認(rèn)知功能減弱。本研究結(jié)果顯示，48.0%(48/100)的危重癥患者存在不同程度的意識(shí)障礙；在發(fā)生IAD的20例患者中，75.0%(15/20)處于鎮(zhèn)靜、譫妄或昏迷狀態(tài)。Bliss等[6]對(duì)危重癥患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),患者的意識(shí)評(píng)分越低，發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越高。Bliss等[29]對(duì)美國(guó)448所養(yǎng)老院10 713位老年人進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究，結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙是IAD發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。因此，護(hù)理人員對(duì)意識(shí)障礙的患者應(yīng)給予高度關(guān)注，以期預(yù)防IAD發(fā)生。但是其影響機(jī)制尚不清楚，意識(shí)狀態(tài)與IAD的關(guān)系，有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2.4 血清白蛋白水平 Logistic回歸結(jié)果顯示，血清白蛋白水平是IAD發(fā)生的相關(guān)因素，血清白蛋白水平越低，發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越大，在本研究中，血清白蛋白水平低于正常值(<35 g/L)的患者占73.0%，其中IAD的患者血清白蛋白水平全部低于正常值。Shiu等[30]對(duì)171位ICU患者的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，低白蛋白水平是IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。徐晶晶等[21]研究亦得出，低血清白蛋白(≤35 g/L)患者的皮膚暴露于潮濕環(huán)境時(shí),其發(fā)生皮膚損傷的危險(xiǎn)性約為正常血清白蛋白者的2.299 倍。此外，Nix[13]也認(rèn)為，血清白蛋白水平作為IAD發(fā)生的一項(xiàng)影響因素，在會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估中應(yīng)給予高度關(guān)注。血清白蛋白水平之所以影響IAD的發(fā)生，可能為低血清白蛋白水平在一定程度上反映個(gè)體的健康狀況不佳，而不僅僅是營(yíng)養(yǎng)攝入不足[31]，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)，會(huì)引起機(jī)體免疫功能低下，機(jī)體修復(fù)和維持自身穩(wěn)定的能力也隨之下降，傷口不易愈合，皮膚狀況較差，增加了皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

ICU患者是一個(gè)特殊群體，具有多種致皮膚完整性遭到破壞的風(fēng)險(xiǎn)因素。IAD是ICU患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅引起患者疼痛，降低生活質(zhì)量，還增加了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。意識(shí)狀態(tài)、失禁類型和大便性狀是IAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白水平是保護(hù)性因素。但由于本研究樣本量較小，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心隊(duì)列研究加以驗(yàn)證。在臨床護(hù)理工作中，還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)ICU護(hù)理人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保能正確區(qū)分壓瘡與IAD,識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，制定可行的、有針對(duì)性的預(yù)防性皮膚護(hù)理干預(yù)措施，這也將是今后研究的重點(diǎn)。