腫瘤合并糖尿病患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高危因素分析

姚紹芹, 王麗麗, 陳曉菊, 陳 堂

(江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 射陽(yáng), 224300)

安全、通暢、持久的靜脈通道是腫瘤患者綜合治療成功的前提，經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)方便、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)，能避免患者因長(zhǎng)期輸液或輸注高滲性、刺激性藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損害[1-2]，減輕反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。目前，PICC導(dǎo)管已在靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、血液透析及反復(fù)采血等領(lǐng)域廣泛使用。PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、穿刺部位出血等[3-4]，由于腫瘤患者免疫功能低下、導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，易引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是PICC最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，約占所有并發(fā)癥的30～40%[5-6]。尤其是腫瘤合并糖尿病患者，其免疫功能在機(jī)體對(duì)入侵微生物反應(yīng)的各階段都被抑制[7]，包括中和毒素、吞噬和細(xì)胞殺菌作用、血清調(diào)理因素等，因此增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染影響因素的研究較多，但關(guān)于腫瘤合并糖尿病患者PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的因素的研究則相對(duì)較少。本研究對(duì)一定樣本量的腫瘤合并糖尿病采用PICC技術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，統(tǒng)計(jì)腫瘤合并糖尿病患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率，并分析高危因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2015年1月—2017年12月醫(yī)院腫瘤科收治的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②確診為惡性腫瘤和糖尿病；③采用PICC置管術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為過(guò)敏體質(zhì)或具有導(dǎo)管過(guò)敏史；②已知或懷疑有其他局部感染或全身感染的患者；③合并上腔靜脈壓迫綜合征的患者；④患者有出血性疾病或凝血性疾??；⑤患者穿刺部位皮膚破潰。最終納入60例患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。60名患者中，男39例，女21例，平均年齡(48.32±8.10)歲。

1.2 方法

患者PICC置管均采用B超定位下塞丁格穿刺技術(shù)。穿刺前做好環(huán)境和物品準(zhǔn)備，患者取臥位，充分暴露上肢。操作者清潔消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌治療巾和潤(rùn)巾，檢查PICC導(dǎo)管情況，同時(shí)沖管。助手準(zhǔn)備微插管鞘組件、B超探頭，在皮膚標(biāo)記位置用2%利多卡因局麻。助手用B超探頭掃描確定貴要靜脈最粗點(diǎn)，操作者右手持穿刺針直接垂直穿刺，當(dāng)B超界面提示針頭進(jìn)入血管后，將穿刺針頭壓低調(diào)至15°～30°，抽取有無(wú)回血，見(jiàn)到回血后分離注射器和針頭，助手撤掉探頭，沿穿刺針將導(dǎo)絲放入20～30 cm，無(wú)阻力后撤掉針頭，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)入鞘，撤導(dǎo)絲及導(dǎo)入鞘，立即見(jiàn)到有回血現(xiàn)象，再將PICC導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘送入靜脈。當(dāng)導(dǎo)管送至15cm的時(shí)候，讓患者頭轉(zhuǎn)向插管側(cè)，下頜靠肩，以防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，同時(shí)讓助手抬高床頭30°～45°，再送管達(dá)到預(yù)定的長(zhǎng)度，用20 mL注射器抽吸有無(wú)回血，如回血通暢則用脈沖法沖洗導(dǎo)管，最后接上延長(zhǎng)管，再次脈沖法沖管，用多層小紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)以止血，3M敷貼固定，標(biāo)識(shí)置管長(zhǎng)度及時(shí)間。胸部X線檢查確認(rèn)PICC置管尖端位置位于上腔靜脈后方可正常使用。

1.3 觀察指標(biāo)

成立觀察小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，科室副主任任副組長(zhǎng)，其余8名護(hù)理骨干為成員，為納入患者建立檔案，使用表格式文件對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)觀察與記錄：年齡、性別、季節(jié)、文化程度、穿刺次數(shù)、穿刺部位、換藥頻次、敷料類型、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管是否移行、是否化療、是否使用激素、是否使用特殊藥物(高pH值、強(qiáng)刺激性等)、血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞。

依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定導(dǎo)管相關(guān)感染：①局部感染：插管局部皮膚有硬結(jié)、紅斑、發(fā)熱、壓痛或分泌物；②靜脈炎：導(dǎo)管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；③導(dǎo)管細(xì)菌定植：插管部位無(wú)感染征象，而遠(yuǎn)端導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性；④導(dǎo)管相關(guān)血行感染：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，同時(shí)伴有血液感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外其他明確感染源。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素回歸分析PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

觀察期內(nèi)，出現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥25(41.67%)例，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染7(11.67%)例，感染率11.7%，其他PICC相關(guān)并發(fā)癥包括靜脈炎6(10.00%)例、導(dǎo)管堵塞3(5.00%)例、血栓形成6(10.00%)例和過(guò)敏3(5.00%)例。

2.2 PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染單因素分析

根據(jù)研究對(duì)象一般情況分組，不同因素分組下相應(yīng)PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率見(jiàn)表1。二分類非條件單因素Logistic回歸對(duì)16個(gè)變量進(jìn)行分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為季節(jié)、文化程度、換藥頻次和特殊藥物的使用。

表1 PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生單因素分析

2.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染多因素回歸分析

將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素納入多因素非條件Logistic回歸分析，季節(jié)(OR=31.754, 95% CI: 7.134～115.377)、換藥頻次(OR=29.701, 95% CI: 6.882～121.083)和特殊藥物使用(OR=178.341, 95% CI: 53.187～986.089)為PICC相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，文化程度(OR=0.018, 95% CI: 0.001～0.647)為保護(hù)因素，具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)感染的原因包括皮膚定植菌感染、操作感染、裝置感染和其他感染部位播散引起感染[8-10]。本研究中季節(jié)因素與PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染有相關(guān)性(OR=31.754, 95% CI: 7.134～115.377)，其中夏季感染率最高，春秋季、冬季感染率較低。這可能與季節(jié)變化導(dǎo)致的溫度會(huì)變化會(huì)影響皮膚表面定植菌的數(shù)量有關(guān)，當(dāng)皮膚干燥、溫度較低時(shí)，不適宜微生物生長(zhǎng)，皮膚表面定制菌數(shù)量較少。夏天氣溫較高，患者容易出汗，皮膚較為潮濕，適宜微生物生長(zhǎng)，故易引起定植菌增生。腫瘤合并糖尿病患者通常血糖控制不良，細(xì)胞免疫功能低下，極易發(fā)生機(jī)會(huì)感染[11]，在夏季定植菌數(shù)量增多、免疫力較差的情況下，可能更易導(dǎo)致感染發(fā)生。另外，文化水平與導(dǎo)管相關(guān)血流感染呈負(fù)相關(guān)(OR=0.018, 95% CI: 0.001～0.647)，文化程度較高的患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染率較低，文化程度較低的患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染率則較高，這可能與不同文化水平的患者依從性不一致有關(guān)。文化水平較高的患者依從性較好，能夠按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)維護(hù)導(dǎo)管，較少出現(xiàn)操作污染和裝置污染的情況，因此導(dǎo)管相關(guān)血流感染率較低[12]。

目前臨床中PICC導(dǎo)管在置管第1周內(nèi)通常2 d換藥1次，之后5～7 d換藥1次，當(dāng)出現(xiàn)敷貼潮濕、松動(dòng)、穿刺點(diǎn)紅腫、硬結(jié)、疼痛、滲漏等現(xiàn)象時(shí)應(yīng)及時(shí)更換[13]。本研究中及時(shí)換藥的患者PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染率較低，維護(hù)延遲的患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染率則較高，這可能與延遲維護(hù)導(dǎo)致局部定植菌增多有關(guān)。本研究同樣表明，注入藥品品類與導(dǎo)管相關(guān)血流感染有相關(guān)性(OR=178.341, 95% CI: 53.187～986.089)，這可能與刺激性藥物會(huì)對(duì)局部組織產(chǎn)生刺激有關(guān)，在腫瘤合并糖尿病患者免疫功能較差的情況下，導(dǎo)致局部組織功能紊亂，免疫防御功能進(jìn)一步惡化，造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染率升高。

表2 PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染多因素回歸分析

綜上所述，在腫瘤合并糖尿病患者中，季節(jié)因素、文化程度、換藥頻次和是否注射刺激性藥物與PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生密切相關(guān)。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康宣教，提高患者及家屬的重視程度，在氣溫較高的夏日或注射刺激性藥物時(shí)，需加強(qiáng)穿刺處皮膚的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)增加換藥頻次，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。