品管圈在提高術(shù)后患者24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性疼痛評(píng)估的效果分析

孫洪玉，馬靜宜

（山東省淄博市第一醫(yī)院婦科，山東淄博 255200）

疼痛是常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)，也是一種生命體征。術(shù)后疼痛是術(shù)后常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)，手術(shù)患者因侵入性操作、留置導(dǎo)管、臥床時(shí)間長(zhǎng)，疼痛感較強(qiáng)，疼痛的危害較大，與切口愈合不良、麻醉不良反應(yīng)、認(rèn)知精神障礙、心血管事件、睡眠障礙等并發(fā)癥有關(guān)，重視術(shù)后24h活動(dòng)性疼痛的評(píng)估，指導(dǎo)疼痛的管理，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義[1]。為進(jìn)一步提升術(shù)后24h內(nèi)活動(dòng)性疼痛評(píng)估，醫(yī)院婦科2017年10月嘗試開(kāi)展品管圈活動(dòng)，2018年3月完成研究，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

醫(yī)院婦科年接收手術(shù)患者主要手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)、腹腔鏡探查術(shù)、陰式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 組織與管理

組織進(jìn)行品管圈活動(dòng)，主管護(hù)師5人，護(hù)師4人，護(hù)士2人科室人員分布，11人，中位年齡28歲。成立日期：2017年10月。1名輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)組織與策劃，10名圈員，均加入品管圈。各司其責(zé)，分別負(fù)責(zé)方案制定，記錄、整理、交流，文字輸入，數(shù)據(jù)收集整理，組織成員活動(dòng)，采集相片等工作。

1.2.2 主題選定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、問(wèn)題分析

（1）主題選定：2017年10月，進(jìn)行前瞻性調(diào)查，督察婦科患者24h活動(dòng)性疼痛評(píng)估的效果，主要外科督查出的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)24h活動(dòng)性疼痛管理效果不佳主要原因。根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性等方面進(jìn)行評(píng)分，分析認(rèn)為評(píng)估不到位是導(dǎo)致疼痛管理不到位的主要原因，進(jìn)行綜合評(píng)分，選擇“提升術(shù)后患者24h活動(dòng)性疼痛評(píng)估水平”作為主題。圈名：合心圈，取同心，齊心之意，代表我們婦科人齊心合力為患者服務(wù)，盡我們最大的努力爭(zhēng)取讓每位患者健健康康開(kāi)開(kāi)心心的回家。圈徽：三顆紅心分別代表我們的的愛(ài)心、責(zé)任心和耐心。綠色的心象征這健康，代表著頑強(qiáng)的生命力。四顆心組成一片四葉草的形狀，象征著希望和健康，也代表著我們婦科護(hù)理人用我們的熱心細(xì)心和誠(chéng)心呵護(hù)每位患者。

（2）現(xiàn)狀把握：2017年11月1日-2017年12月10日，，收集婦科150名患者手術(shù)患者的疼痛評(píng)估，每隔8h評(píng)估1次，未能完成計(jì)劃評(píng)估或評(píng)估未能完成是主要問(wèn)題，有遺漏34例、評(píng)估未能完成17例。

（3）問(wèn)題分析:采用魚(yú)骨頭分析，分析未能完成計(jì)劃評(píng)估次數(shù)的主要原因。7名圈員投票，5分為重要，一般為3分，不重要1分，采用80/20法則，結(jié)果顯示患者不配合、護(hù)士對(duì)活動(dòng)性疼痛評(píng)估知識(shí)不足、其他護(hù)理工作的干擾、患者意識(shí)障礙是導(dǎo)致疼痛未能落實(shí)的主要原因，進(jìn)行真因檢驗(yàn)，結(jié)果顯示均為真因。

（4）對(duì)策擬定與落實(shí)：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策擬定，評(píng)價(jià)方法 優(yōu)5分，可3分，差1分。共10人參與評(píng)分，總分90分。根據(jù)80/20法則，得分在72分以上為可行性對(duì)策，經(jīng)合并后，共選出7個(gè)對(duì)策。①重視提升護(hù)士的疼痛評(píng)估能力，《Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain》(KASRP,疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查表)評(píng)估護(hù)士對(duì)疼痛管理的認(rèn)識(shí)以及態(tài)度，進(jìn)行為期4周的相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)的結(jié)果作為今后晉升、評(píng)級(jí)的依據(jù)。②建立完善疼痛評(píng)估與管理質(zhì)量反饋，將其作為薪酬的依據(jù)。③合理的配置護(hù)理人力資源，合理的安排評(píng)估的時(shí)間。④合理的安排活動(dòng)性疼痛的評(píng)估，及早對(duì)于其他護(hù)理活動(dòng)需要盡量集中操作，為疼痛評(píng)估留下空余的時(shí)間。⑤提升術(shù)前疼痛健康教育水平，特別重視VAS自我評(píng)估法的介紹。

1.3 觀察指標(biāo)

品管圈活動(dòng)前、后（2018年3月完成研究），調(diào)查11名婦科護(hù)士，對(duì)比護(hù)士疼痛管理感知障礙問(wèn)卷總分、疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)總成績(jī)以及平均正確率，術(shù)后24h調(diào)查150名婦科手術(shù)患者，進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分的認(rèn)識(shí)調(diào)查。改進(jìn)前后，各調(diào)查150名手術(shù)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)術(shù)后24h內(nèi)疼痛評(píng)估的問(wèn)題發(fā)生情況。兩組對(duì)象24h內(nèi)急性疼痛發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)計(jì)算，護(hù)士疼痛管理感知障礙問(wèn)卷總分、疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)總成績(jī)通過(guò)正態(tài)分布驗(yàn)證，評(píng)分采用（±s）表示，品管圈活動(dòng)前、后疼痛評(píng)估的問(wèn)題發(fā)生率采用 檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)疼痛的認(rèn)知評(píng)分

品管圈活動(dòng)后婦科護(hù)士疼痛管理感知障礙問(wèn)卷總分、疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)總成績(jī)以及平均正確率高于品管圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士對(duì)疼痛管理的認(rèn)識(shí)評(píng)分（±s）

表1 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士對(duì)疼痛管理的認(rèn)識(shí)評(píng)分（±s）

時(shí)間 護(hù)士疼痛管理感知障礙問(wèn)卷評(píng)分（分) 疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)總成績(jī)（分) 疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷平均正確率（%)品管圈活動(dòng)后（n=11） 3.5±0.4 21.6±5.6 78.4±8.0品管圈活動(dòng)前（n=11） 3.0±0.3 15.7±3.4 68.4±6.7 t 4.67 4.56 4.56 P 0.000 0.001 0.000

2.2 患者的VAS疼痛評(píng)估法掌握情況

品管圈活動(dòng)后優(yōu)率、優(yōu)良率高于品管圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 品管圈活動(dòng)前后患者的VAS疼痛評(píng)估法掌握情況[n（%）]

2.3 24h疼痛評(píng)估問(wèn)題發(fā)生情況

品管圈活動(dòng)后評(píng)估遺漏、評(píng)估未完全或不全、VAS劃線評(píng)估記錄不合格、功能活動(dòng)評(píng)分法記錄不合格、計(jì)劃外鎮(zhèn)痛藥物率低于品管圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。品管圈活動(dòng)前24h內(nèi)急性疼痛發(fā)生次數(shù)（11.4±3.2）次/人，低于品管圈活動(dòng)前（19.5±5.3）次/人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），人均急性疼痛下降41.5%。

表3 品管圈活動(dòng)前后24h疼痛評(píng)估問(wèn)題發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

對(duì)于手術(shù)包括婦科手術(shù)患者術(shù)后24h疼痛的評(píng)估方法基本成熟，在無(wú)意識(shí)時(shí)，采用功能活動(dòng)評(píng)分法評(píng)估，患者可配合后采用VAS劃線法評(píng)估。但在實(shí)踐過(guò)程中，容易出現(xiàn)未能按照計(jì)劃完成評(píng)估情況、記錄不合格情況，導(dǎo)致疼痛控制不到位，部分患者不得已需要在計(jì)劃外使用鎮(zhèn)痛藥物[2]。

品管圈研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)患者不配合、護(hù)士對(duì)活動(dòng)性疼痛評(píng)估知識(shí)不足、其他護(hù)理工作的干擾、患者意識(shí)障礙是導(dǎo)致疼痛未能落實(shí)的主要原因。研究顯示活動(dòng)期，疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷平均正確率僅為（68.4±6.7），相關(guān)知識(shí)總成績(jī)（15.7±3.4），處于中等偏下水平。與此同時(shí)，患者的VAS疼痛評(píng)估法掌握優(yōu)良率也有待提高，僅為82%，優(yōu)率僅為46%。國(guó)內(nèi)外針對(duì)護(hù)士的疼痛評(píng)估認(rèn)識(shí)調(diào)查研究較多，如陳曉燕等一項(xiàng)針對(duì)ICU疼痛管理感知障礙的調(diào)查顯示，IUC護(hù)士疼痛管理感知障礙問(wèn)卷總分（3.00±0.38）分，不同學(xué)者調(diào)查結(jié)果存在較大差異，與護(hù)士的來(lái)源、科室類型、醫(yī)院性質(zhì)、地區(qū)、護(hù)士文化水平、護(hù)士年齡、護(hù)士學(xué)習(xí)情況等因素有關(guān)[3-6]。張穗等一項(xiàng)針對(duì)武漢市三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士疼痛護(hù)理能力調(diào)查顯示，約為63.98%（595/930）護(hù)士接受過(guò)疼痛相關(guān)知識(shí)調(diào)查，但是回答正確率在15.81%～71.71%之間，接受過(guò)培訓(xùn)的對(duì)象正確率為60.37%～38.34%，培訓(xùn)對(duì)于提升護(hù)士對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)水平有重要意義[7]。同時(shí)重視術(shù)前針對(duì)患者的VAS評(píng)估指導(dǎo)。同時(shí)通過(guò)建立完善疼痛評(píng)估與管理質(zhì)量反饋等制度，督促護(hù)士重視疼痛的管理，在實(shí)踐過(guò)程中調(diào)動(dòng)積極性。

研究顯示，在品管圈后，婦科護(hù)士疼痛管理感知障礙問(wèn)卷總分、疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)總成績(jī)以及平均正確率高于品管圈活動(dòng)前，患者對(duì)VAS掌握優(yōu)率、優(yōu)良率均顯著上升（P＜0.05），提示活動(dòng)確實(shí)明顯有助于護(hù)士、患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，為疼痛評(píng)估的順利落實(shí)奠定了基礎(chǔ)。以上措施的落實(shí)，品管圈活動(dòng)明顯降低了評(píng)估遺漏、評(píng)估未完全或不全等不良事件發(fā)生率，提示活動(dòng)確實(shí)起效，提升了評(píng)估的質(zhì)量，為疼痛的預(yù)防護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理奠定了基礎(chǔ)，提升了疼痛控制質(zhì)量，研究顯示品管圈活動(dòng)后24h內(nèi)急性疼痛的發(fā)生次數(shù)下降約40%，患者明顯從中獲益，急性疼痛發(fā)生次數(shù)的減少可明顯減輕患者的軀體負(fù)擔(dān)，減輕了疼痛帶來(lái)的負(fù)面影響[8]。

小結(jié)：品管圈可明顯提升術(shù)后患者24h內(nèi)活動(dòng)性疼痛評(píng)估的質(zhì)量，提升疼痛控制的效果，降低計(jì)劃外鎮(zhèn)痛藥物使用率。