斜仰截石位在PCNL中的應(yīng)用研究

李曉玲，徐 虹，楊滏寧，郭 翠，王 鵬，劉 山，郭 群

（兵器工業(yè)五二一醫(yī)院，陜西 西安 710065）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治療較大的、復(fù)雜腎結(jié)石的主要方法，斜仰截石位避免了二次擺放體位，能縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間，減少發(fā)生SSI的風(fēng)險且體位較舒適，并且重復(fù)搬動病人所帶來的手術(shù)風(fēng)險也隨之降低。穿刺擴張過程更快更可靠，取石效果肯定。自2014年2月至2017年5月我科采用斜仰截石位行PCNL 93例，效果好，報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

擇期腎結(jié)石患者186例，完成術(shù)前檢查并行術(shù)前評估，隨機分成兩組：觀察組（斜仰截石位）93例，其中男性64例、女性29例，平均年齡（47.7±12.9）歲，結(jié)石最大長徑52.3mm，最小29.1mm，平均（40.7±11.6）mm，對照組（傳統(tǒng)臥位）93例，其中男性62例、女性31例，平均年齡（49.3±12.9）歲，結(jié)石最大長徑52.3mm，最小29.1mm，平均（40.7±11.6）mm，兩組患者年齡、結(jié)石大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1.術(shù)前準(zhǔn)備

①了解患者心肺功能及有無其他疾病，如心電圖，肺功能、血氣分析等?；颊咝g(shù)前均行泌尿系彩超、KUB、IVU或CTU檢查。②心理護(hù)理，術(shù)前1日由手術(shù)室巡回護(hù)士對病人行術(shù)前訪視，減輕患者焦慮及緊張心理，使患者以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。③常規(guī)術(shù)前禁食12h禁飲6h，并行胃腸道清潔準(zhǔn)備。

1.2.1.1 體位擺放及碎石

麻醉后觀察組：將患者患側(cè)腰部用硅膠墊墊高30～40度，雙下肢擺截石位，患側(cè)下肢伸平外展成斜仰位，雙下肢外展及前伸角度可根據(jù)實際情況調(diào)整，固定體位后常規(guī)消毒鋪巾消毒鋪巾，在超聲波引導(dǎo)下行第11肋間穿側(cè)，與皮膚垂直后斜向腹側(cè)夾角15～25度為穿刺點，進(jìn)去目標(biāo)腎盂后穿入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲以筋膜擴張器由10F起順序擴張至20F置入相應(yīng)工作鞘，再置入輸尿管或腎鏡尋找結(jié)石，用氣壓彈道將結(jié)石擊碎沖出，較大結(jié)石用輸尿管鏡鉗夾出。術(shù)畢，放置5F雙J管，并留置腎造瘺管。

麻醉后對照組：將患者先擺成膀胱截石位，經(jīng)輸尿管鏡由患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，外接無菌3L袋生理鹽水造成人工腎積水，然后重新擺放體位---俯臥位，患側(cè)硅膠墊墊高30～40度，常規(guī)消毒鋪巾，余手術(shù)操作同觀察組。

1.2.2 術(shù)中維護(hù)

術(shù)中連續(xù)監(jiān)測HR、SBP、ECG、SPO2、吸氧，氧流量3-5L/min密切觀察患者體位的穩(wěn)定性，了解患者的不適，注意術(shù)中保暖，預(yù)防術(shù)中低體溫，預(yù)防壓瘡。

1.2.3 術(shù)后處理

妥善固定各管道，再次觀察HR、SBP、DBP、SPO2、并抽血查血氣分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥資料

2.3 對兩組患者術(shù)后情況進(jìn)行對比。觀察組術(shù)后4-5d復(fù)查腹部正位片，術(shù)后5-7d拔除腎造痿管，殘留結(jié)石2例行2期手術(shù)取盡結(jié)石，平均住院日8d，手術(shù)順利，患者耐受性好。對照組術(shù)后3-5d復(fù)查腹部正片，術(shù)后6-7d拔出腎造痿管，由于B組術(shù)中需要為患者變換體位，重新消毒，患者術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)5例，殘留結(jié)石12例行二期手術(shù)取盡結(jié)石，平均住院日9d。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)具有操作空間較大、路途短且較直、碎石取石操作方便，配合經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水可順利迅速將結(jié)石擊碎、取出，提高了手術(shù)結(jié)石清除率，減少住院時間，減輕患者負(fù)擔(dān)。采用斜仰截石位具有如下優(yōu)點[1]：(1)避免多次擺動體位以及由此帶來的麻醉風(fēng)險，減少消毒和鋪巾次數(shù)，以及醫(yī)源性污染，縮短手術(shù)時間。(2)與俯臥位相比，該體位無胸腹部受壓，降低了對心血管和呼吸系統(tǒng)的影響，患者較舒適，方便實施麻醉監(jiān)測。(3)對于同側(cè)或?qū)?cè)輸卵管結(jié)石可同時進(jìn)行處理，縮短手術(shù)時間。(4)避免了由于多次搬動體位所導(dǎo)致的腎盞多結(jié)石移動，以及結(jié)石位置偏差，減少結(jié)石殘留。(5)由于經(jīng)皮腎通道與水平線基本平行，碎石和沖洗液可以順利的流出，腎盂內(nèi)壓降低，從而使得手術(shù)安全性得到提高。(6) 常常采用截石位下輸尿管鏡碎石術(shù)的還有腎結(jié)石合并同側(cè)或?qū)?cè)輸尿管中下段結(jié)石的情況。(7)采用截石位，在雙監(jiān)視器分別監(jiān)視下，2組手術(shù)醫(yī)生可同時操作經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡，軟鏡下，僅僅需要將結(jié)石擊碎至適當(dāng)大小，將其轉(zhuǎn)移至腎盂，由經(jīng)皮腎鏡對其處理，很大程度上提高了手術(shù)效率。(8)對不易發(fā)現(xiàn)的腎盞結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡針可在軟鏡引導(dǎo)下直接進(jìn)入目標(biāo)腎盞，進(jìn)行碎石取石。

越來越多的泌尿科醫(yī)師通過多年的臨床實踐及數(shù)據(jù)表明仰臥體位下行經(jīng)皮腎鏡術(shù)是可行有效的，特別對于肥胖及心肺功能較差的患者，不需要二次擺放體位。仰臥位時結(jié)腸向內(nèi)和向前移動，避開了PCNL的穿刺線，損傷結(jié)腸的可能性較小，斜仰截石位因患側(cè)結(jié)腸墜向?qū)?cè)保留了這一優(yōu)點[2]。

綜上所述，斜仰截石位行PCNL能保障手術(shù)需要和病人安全，手術(shù)時間短，效果好。值得推廣。