中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科主任醫(yī)師 孫衛(wèi)東
合肥市第一人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師 殷 浩
骨性關(guān)節(jié)炎又叫“退行性關(guān)節(jié)炎”,俗稱(chēng)“骨刺”“骨質(zhì)增生”,實(shí)際上并非常見(jiàn)的細(xì)菌性炎癥,主要表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛。骨性關(guān)節(jié)炎屬于無(wú)菌性炎癥,主要為骨關(guān)節(jié)的退行性變,屬關(guān)節(jié)老化與磨損,特別是關(guān)節(jié)軟骨的老化。骨性關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老,故又稱(chēng)之為“老年性關(guān)節(jié)炎”。
誘因骨性關(guān)節(jié)炎的病因尚待深入研究。
1.年齡 年齡是最危險(xiǎn)的因素,發(fā)病率與年齡成正比。隨著人體的衰老,膝關(guān)節(jié)的重復(fù)使用導(dǎo)致軟骨磨損發(fā)生炎性改變。另外,老年人軟骨中黏多糖的含量減少,基質(zhì)喪失硫酸軟骨素,韌性降低,容易遭到力學(xué)的傷害而產(chǎn)生退行性變。尤其以45歲以上的女性多見(jiàn)此病,50歲以上女性中約60%會(huì)受到此病的影響。
2.肥胖 肥胖會(huì)增加關(guān)節(jié)的負(fù)荷并由于姿勢(shì)、步態(tài)等的改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)的生物力學(xué)有所改變。大多數(shù)肥胖者膝關(guān)節(jié)病變的常見(jiàn)部位集中于內(nèi)側(cè)軟骨,尤其缺少運(yùn)動(dòng)的肥胖者更易患此病。
3.遺傳 不同種族和不同人群骨關(guān)節(jié)炎的患病率不同。
4.雌激素 女性發(fā)病率較高,且在絕經(jīng)后明顯增加,與關(guān)節(jié)軟骨中發(fā)現(xiàn)雌激素受體有關(guān)。故不少學(xué)者推論女性患者的骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與雌激素有關(guān)。
5.氣候因素 居住在潮濕、陰冷環(huán)境中的人多有癥狀。這可能為溫度低,骨內(nèi)血液循環(huán)不佳所致。
6.關(guān)節(jié)形態(tài) 許多膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者存在先天膝內(nèi)外翻畸形或髕骨半脫位畸形等,力線(xiàn)的不平衡使這部分患者比同年齡的其他人更容易患骨關(guān)節(jié)炎。
7.關(guān)節(jié)勞損 職業(yè)工種人群(礦工、野外作業(yè)者、運(yùn)動(dòng)員等)患病率高,說(shuō)明關(guān)節(jié)的勞損可以增加關(guān)節(jié)的退變。研究表明,住無(wú)電梯樓房的居民膝關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均高于住平房居民。
8.其他 關(guān)節(jié)創(chuàng)傷如骨折、脫位、十字韌帶和半月板損傷,可使關(guān)節(jié)軟骨面局部的負(fù)荷和磨損增加;嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是骨折,也可能改變其他部位的功能,導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、痛風(fēng)、糖尿病、脊柱側(cè)彎等疾病均會(huì)導(dǎo)致或并發(fā)膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。
癥狀骨性關(guān)節(jié)炎的病變過(guò)程通常表現(xiàn)為慢性、進(jìn)展性,多累及負(fù)重關(guān)節(jié)和手的小關(guān)節(jié),臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)變形為特點(diǎn)。一旦出現(xiàn)臨床癥狀,理論上其病變即會(huì)表現(xiàn)為進(jìn)行性加重,但其間經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療及綜合治療,急性炎癥及關(guān)節(jié)疼痛等可表現(xiàn)為一定時(shí)間甚至長(zhǎng)期的緩解,但通常情況下此緩解期會(huì)逐漸縮短,最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛加重及關(guān)節(jié)功能受限。
1.關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)疼痛為本病早期的主要癥狀,表現(xiàn)為活動(dòng)后出現(xiàn),休息后可減輕或消失。隨病情進(jìn)展疼痛可逐漸加重,呈持續(xù)性,通常夜間痛比較明顯,受累關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)疼痛。
2.關(guān)節(jié)腫脹 急性炎癥發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,甚至可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積水,經(jīng)休息及治療后可部分或全部緩解。
3.關(guān)節(jié)僵硬 大部分患者可表現(xiàn)出晨僵現(xiàn)象。晨僵時(shí)間較短,一般不超過(guò)30分鐘,經(jīng)活動(dòng)后關(guān)節(jié)靈活性逐漸恢復(fù)。
4.關(guān)節(jié)畸形 部分患者可表現(xiàn)為手、足及膝關(guān)節(jié)無(wú)癥狀的骨性突起,膝關(guān)節(jié)可以表現(xiàn)為羅圈腿、X型腿。
5.摩擦感 多于膝、髖等大關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)明顯,可伴或不伴有關(guān)節(jié)的疼痛感,粗糙的摩擦音是關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)表面不平、軟骨下骨外露的表現(xiàn)。
6.關(guān)節(jié)不穩(wěn)及活動(dòng)受限 可表現(xiàn)為行走和蹲起困難、活動(dòng)受限、上下樓無(wú)力等。
診斷詳細(xì)的病史(年齡、受累關(guān)節(jié)數(shù)目、部位、疼痛性質(zhì)等),結(jié)合體格檢查、血清學(xué)檢測(cè)以及影像學(xué)檢查,綜合起來(lái)不難診斷。
預(yù)后有以下情況者預(yù)后較差:身體狀況較差者,伴有肌無(wú)力和肌肉萎縮者,精神負(fù)擔(dān)較重的患者,受累的關(guān)節(jié)較多者,患者的年齡較大,等等。
雖然目前尚不能完全預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎,但是通過(guò)一些措施,可以減少或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這些措施包括減輕體重,盡量不穿高跟鞋等,以避免關(guān)節(jié)受到反復(fù)的沖擊力或扭力。另外,適當(dāng)服用維生素A、維生素C、維生素E及補(bǔ)足維生素D等,對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎也有一定的預(yù)防作用。
積極消除或避免致病因素 解除思想壓力,適當(dāng)休息:幫助患者正視疾病,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。不可使關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重、受潮、受涼。避免久站、久坐,不要讓關(guān)節(jié)處于某一體位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
消除導(dǎo)致關(guān)節(jié)勞損的因素 肥胖患者適當(dāng)減肥,多坐車(chē),少行走,少登山,少爬樓梯,等等。應(yīng)避免在睡眠時(shí)為減輕疼痛在膝下墊枕頭。平時(shí)用護(hù)膝或彈性繃帶,對(duì)保護(hù)膝關(guān)節(jié)十分有益。
日常鍛煉 正確、適當(dāng)?shù)腻憻?,可以預(yù)防、延緩或減慢骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程。有益的鍛煉包括游泳、散步、騎自行車(chē)、仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)練及不負(fù)重關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。不正確的過(guò)度鍛煉可加重骨性關(guān)節(jié)炎,如爬山、爬樓梯或下蹲起立等活動(dòng)。
適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 鍛煉對(duì)保持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)以及增強(qiáng)受累關(guān)節(jié)肌力相當(dāng)有利。以主動(dòng)不負(fù)重練習(xí)為主,先做增強(qiáng)肌力的練習(xí),再逐漸練習(xí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
飲食宜忌
骨性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)該在飲食上給予充分重視。
進(jìn)食高鈣食品 以確保骨質(zhì)代謝的正常需要,老年人鈣的攝取量應(yīng)較一般成年人增加50%左右,即每日攝入鈣不少于1200毫克,故宜多食牛奶、蛋類(lèi)、豆制品、蔬菜和水果,必要時(shí)要補(bǔ)充鈣劑。
增加多種維生素的攝入 最近有學(xué)者對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎微量營(yíng)養(yǎng)素的研究發(fā)現(xiàn),高抗氧化劑特別是維生素C的攝取,可保護(hù)關(guān)節(jié),防止骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展,故口服維生素C有益。其他如維生素A、維生素B1、維生素B6、維生素B12和維生素D以及建造骨質(zhì)必要的礦物質(zhì)如鈣、硒、鋅,以及膠質(zhì)的食品等,也可適當(dāng)增加攝入量。
骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的是緩解癥狀、改善功能、延緩進(jìn)程及矯正畸形、提升患者的生活質(zhì)量。保守治療雖可以緩解癥狀,但無(wú)法完全治愈骨性關(guān)節(jié)炎,到了晚期,采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)才是徹底解決骨性關(guān)節(jié)炎的根本方法。
物理療法物理治療簡(jiǎn)稱(chēng)“理療”,在此病治療中占重要地位,尤其對(duì)藥物不能緩解癥狀或不能耐受者。急性期以止痛、消腫為主,慢性期以增強(qiáng)局部血液循環(huán)、改善關(guān)節(jié)功能為主。
可選用熱療、水療、蠟療、超聲波治療等,可緩解疼痛和伴發(fā)的肌肉痙攣,有助于維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)前15~20分鐘的熱療,有助于緩解關(guān)節(jié)疼痛和減輕僵硬。對(duì)已做過(guò)關(guān)節(jié)置換術(shù)和配有金屬元件的關(guān)節(jié)禁用導(dǎo)電透熱和超聲療法,以免引起深部灼傷。有條件的患者可以洗溫泉浴,效果很好。
藥物治療雖然有許多種藥物可以治療骨性關(guān)節(jié)炎,但是目前尚無(wú)一種藥物可以使骨性關(guān)節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)和停止。藥物治療只能在一段時(shí)間內(nèi)減輕癥狀。
口服藥物 ①抗炎止痛藥:首選對(duì)乙酰氨基酚,該藥物止痛效果好,不良反應(yīng)少,費(fèi)用低,但長(zhǎng)期大劑量使用有引起肝臟或腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果此類(lèi)藥物止痛效果不明顯或伴有膝關(guān)節(jié)積液,宜選用其他藥物。
②非甾體抗炎藥:這類(lèi)藥物具有抗炎、止痛和解熱作用,是治療骨性關(guān)節(jié)炎常用的藥物。但是其中阿司匹林、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關(guān)節(jié)炎的治療,不宜選用,至少不應(yīng)長(zhǎng)期使用。另一些藥物如雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無(wú)不良影響,甚至有促進(jìn)合成作用,適合選用。
③阿片類(lèi):對(duì)中度至嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,以上藥物治療仍不能解除疼痛時(shí),國(guó)外學(xué)者主張將阿片類(lèi)藥物作為最后的選擇。經(jīng)常選用的這類(lèi)藥物有可待因和曲馬朵。但是,該類(lèi)藥物的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉和多汗,以及有一定的耐受性和潛在的依賴(lài)性都值得重視。
④氨基葡萄糖:氨基葡萄糖既能抗炎止痛,又有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用,也稱(chēng)其為“軟骨保護(hù)劑”。長(zhǎng)期使用氨基葡萄糖治療可阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。
⑤雙醋瑞因:該藥可以抑制金屬蛋白酶的活性及穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮抗炎及對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用,從而改善骨性關(guān)節(jié)炎的病程。
關(guān)節(jié)腔注射藥物 可以在關(guān)節(jié)腔注射的藥物主要有兩種,一種是激素類(lèi)藥物,另一種是透明質(zhì)酸制劑。
①激素類(lèi)藥物:有些醫(yī)生目前仍在采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類(lèi)藥物的方法治療骨性關(guān)節(jié)炎,但現(xiàn)在已不推薦。雖然它可以暫時(shí)減輕疼痛,然而多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類(lèi)藥物可使關(guān)節(jié)退變,導(dǎo)致“皮質(zhì)類(lèi)固醇關(guān)節(jié)病”。激素還會(huì)抑制正常關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)合成,增加感染的可能性。因此只對(duì)有關(guān)節(jié)滲出,并且疼痛劇烈的患者,才可以注射一次激素類(lèi)藥物。
②透明質(zhì)酸制劑:關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予大分子量透明質(zhì)酸補(bǔ)充治療有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛,增加活動(dòng)度,消除滑膜炎癥及延緩疾病進(jìn)展。這類(lèi)藥物主要用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,適用于對(duì)常規(guī)治療療效不佳,或不能耐受止痛劑或非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥治療者。
手術(shù)治療手術(shù)方式多種多樣,包括保留關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)沖洗術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)等,不保留關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。各種手術(shù)除應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外,還應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的期望值、年齡、全身狀況、經(jīng)濟(jì)承受力等多方面因素進(jìn)行選擇。
關(guān)節(jié)沖洗術(shù) 適用于骨性關(guān)節(jié)炎早、中期患者。關(guān)節(jié)沖洗術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)。手術(shù)時(shí)間短,對(duì)關(guān)節(jié)的影響輕微,術(shù)后綜合中醫(yī)各種綜合保守治療可以加快關(guān)節(jié)的恢復(fù)。
關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 適用于骨性關(guān)節(jié)炎中期患者,如果關(guān)節(jié)時(shí)有腫脹,經(jīng)常出現(xiàn)疼痛,在一定程度上影響生活,那么關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是最好的選擇。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷比較小、恢復(fù)比較快,適用于病程相對(duì)較短,保守治療沒(méi)有效果,關(guān)節(jié)沒(méi)有變形的患者。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)用于已產(chǎn)生明顯的畸形、關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失、癥狀持續(xù)不減、嚴(yán)重疼痛經(jīng)各種治療無(wú)效者,發(fā)生功能障礙而影響日常生活者。因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)均有一定的壽命限制,而增加手術(shù)次數(shù)則增加手術(shù)難度和降低成功率,故一般用于年齡在60歲以上者。常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)質(zhì)上是表面置換術(shù),即將關(guān)節(jié)端有病變的軟骨及軟骨下骨板切去薄層,然后用金屬殼將關(guān)節(jié)的骨端包裹起來(lái),中間夾一層超高密度的聚乙烯制成的襯墊?,F(xiàn)在金屬都改用鈦合金或鈷鉻合金,它們的生物相容性均優(yōu)于不銹鋼,人體對(duì)這兩種金屬的適應(yīng)性很好。
為什么骨關(guān)節(jié)炎患者可收到“天氣預(yù)報(bào)”?
正常人體對(duì)氣候的變化具有靈敏的調(diào)節(jié)功能,骨關(guān)節(jié)炎患者中,有80%~90%對(duì)氣候敏感??茖W(xué)實(shí)驗(yàn)表明,濕度增加和氣壓降低時(shí),對(duì)該類(lèi)患者確實(shí)會(huì)產(chǎn)生有害的影響,患者的反應(yīng)與氣壓和濕度波動(dòng)的幅度、變化的頻率與速率成正比。當(dāng)外界濕度增高、氣壓下降時(shí),細(xì)胞內(nèi)的液體滲出,人的排尿量增加;當(dāng)濕度降低、氣壓升高時(shí),細(xì)胞內(nèi)的液體就滯留在組織間隙內(nèi),這種液體的轉(zhuǎn)移是機(jī)體細(xì)胞對(duì)外界環(huán)境發(fā)生變化的一種適應(yīng)手段。而關(guān)節(jié)炎患者,由于其關(guān)節(jié)組織的病理改變,使得其調(diào)節(jié)功能失常,以致病變組織不能隨著氣候的變化而將細(xì)胞內(nèi)的液體排除,導(dǎo)致局部壓力高于周?chē)=M織,從而出現(xiàn)局部不適,因此該類(lèi)患者可以預(yù)知天氣變化也就不難理解了。
骨刺能被按摩下去或醋能軟化骨刺嗎?
骨質(zhì)增生的患者都希望通過(guò)藥物和其他方法把骨刺去掉,而有些報(bào)刊、電視廣告也稱(chēng)能用藥物去除或軟化骨刺,或用手法把骨刺按摩下去。果真這樣嗎?骨刺的生長(zhǎng)是由于骨關(guān)節(jié)的失穩(wěn)以致人體應(yīng)力的改變而產(chǎn)生的一種防御反應(yīng),它的形成可以使失去穩(wěn)定性的骨關(guān)節(jié)得以加強(qiáng),而增生的骨質(zhì)和人體原有的骨骼結(jié)構(gòu)相似、成分相同,因此藥物或按摩是不可能消除或軟化骨刺的。那為什么經(jīng)過(guò)治療,癥狀得以緩解呢?這是因?yàn)榘茨梢哉{(diào)整骨刺與周?chē)M織及神經(jīng)的壓迫關(guān)系,藥物可以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò),使局部的充血、水腫、無(wú)菌性炎癥反應(yīng)趨于消失,從而達(dá)到止痛的作用,但拍片復(fù)查,骨刺仍存在。