經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻道開(kāi)窗手術(shù)治療上頜竇粘液囊腫的療效和體會(huì)

王 勇

（江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500）

上頜竇粘液囊腫是鼻及鼻竇常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，是為上頜竇的粘膜或竇內(nèi)腺體阻塞竇口所致，易致上頜竇內(nèi)和呼吸道反復(fù)感染，病程較長(zhǎng)，非手術(shù)治療難以治愈，且易導(dǎo)致牙源性囊腫，嚴(yán)重影響著患者的身心健康，降低了生活質(zhì)量[1]。有研究證實(shí)，有10%～30%的上頜竇囊腫的患者，經(jīng)手術(shù)治療后仍有復(fù)發(fā)的可能，成為耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)工作者研究的重點(diǎn)課題。隨著微創(chuàng)外科和鼻外科技術(shù)的快速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)，以損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代了傳統(tǒng)的經(jīng)鼻手術(shù)。近年來(lái)，我們對(duì)上頜竇粘液囊腫患者采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻道開(kāi)窗行囊腫摘除術(shù)，取得較不錯(cuò)的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年3月在我院耳鼻咽喉科住院手術(shù)治療的上頜竇粘液囊腫患者70例作為研究對(duì)象。其中男41例，女29例；年齡31～62歲，平均42.5±5.6歲；體重46～85公斤，平均62.7±4.9公斤。左側(cè)上頜竇39例，右側(cè)31例；病史0.5～6年，平均3.2±1.7年。所有患者均有不同程度的頭暈頭痛和流涕癥狀，鼻塞64例，嗅覺(jué)減退18例，膿涕36例，黃綠色涕24例，清涕10例；耳鳴耳悶11例，聽(tīng)力減退5例。按患者自主選擇的手術(shù)方法，將其分成觀察組（n=39）和對(duì)照組（n=31）；比較兩組的一般資料（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

①入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、癥狀體征、鼻內(nèi)鏡、CT等檢查初步診斷，經(jīng)手術(shù)確診為上頜竇粘液囊腫；患者知情選擇手術(shù)方式，醫(yī)院倫理道德審批。②排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻息肉、肥厚性鼻炎，鼻咽纖維血管瘤、乳頭狀瘤，鼻及鼻竇惡性腫瘤；心肺肝腎重要臟器功能不全，精神障礙等。

1.3 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：行后鼻鏡檢查，頭顱X線攝片或CT檢查，確定手術(shù)方法；行出凝血和心電圖等檢查。術(shù)前1天修剪鼻毛，保持鼻腔清潔，防治圍術(shù)期感染。局麻的患者術(shù)前4小時(shí)少進(jìn)食或不進(jìn)食，全麻的患者術(shù)前8小時(shí)禁食禁水。②觀察組：經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻道開(kāi)窗行囊腫摘除術(shù)。麻醉成功后，清潔鼻腔，將1:1000腎上腺素溶液0.5 ml與1.0%～1.5%的丁卡因溶液20 ml配置，用棉片浸透后置于鼻腔內(nèi)；在下鼻甲前方15 cm的范圍內(nèi)，采用穿刺器進(jìn)行投骨處理，行上頜竇開(kāi)窗進(jìn)入上頜竇內(nèi)；選擇適宜的鼻內(nèi)鏡插入鼻腔內(nèi)，一般為直徑4.0 cm和視角70°；根據(jù)上頜竇內(nèi)囊腫的情況，采用切除、刮除等方法，清除上鼻道內(nèi)的粘液囊腫，在鼻腔和受累鼻竇之間建立比較寬暢的通道，利于上頜竇的分泌物順利引流。術(shù)畢采用明膠海綿或者膨脹海綿充填鼻腔，2～3天或視恢復(fù)情況逐漸取出。按需給予抗菌藥物3～5天，預(yù)防上頜竇和鼻腔感染；并進(jìn)行上頜竇沖洗。③對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，在上唇與齒齦溝的交界處，行橫行切口進(jìn)入鼻腔；余手術(shù)與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

患者出院時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛指數(shù)（VAS）、總有效率、住院天數(shù)等指標(biāo)；隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)上頜竇粘液囊腫的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS、總有效率、住院天數(shù)和1年內(nèi)復(fù)發(fā)率等指標(biāo)比較，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果的比較

3 討 論

上頜竇囊腫大部分來(lái)自于鼻竇，部分來(lái)源于牙或壓根向上頜竇的囊性腫物，其中粘液囊腫最為常見(jiàn)，多見(jiàn)于青壯年人，單側(cè)發(fā)病居多。上額竇粘液囊腫的臨床癥狀呈多樣化表現(xiàn)，非手術(shù)治療手段很難以治愈，常反復(fù)發(fā)作，易導(dǎo)致上頜竇內(nèi)膿腫，危害較大[2]。部分患者鼻竇的骨壁變薄或者遭到破壞后，甚至引起腦膜炎、腦脊液鼻漏、中耳炎、海綿竇血栓和視神經(jīng)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，還可導(dǎo)致高血壓、耳鳴耳聾和睡眠呼吸阻塞性暫停等癥狀，給患者的身心健康和工作生活帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。

傳統(tǒng)的口內(nèi)切口采用唇齦溝犬齒窩路徑進(jìn)入鼻腔，手術(shù)切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)花費(fèi)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；術(shù)后的反應(yīng)程度較明顯，局部腫脹疼痛較突出，容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，降低患者的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費(fèi)用。隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用得到廣泛普及，逐漸取代了傳統(tǒng)的手術(shù)方法。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻道開(kāi)窗行上頜竇囊腫摘除術(shù)，是對(duì)上頜竇自然開(kāi)口的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，所需時(shí)間較短，術(shù)中創(chuàng)傷較輕，痛苦相應(yīng)較小，是一種微創(chuàng)手術(shù)方式[3]。該術(shù)式既成功清除了竇內(nèi)的囊腫病灶，又保留了鼻竇的生理功能；因暢通了鼻竇開(kāi)口，術(shù)后的反應(yīng)程度較輕，并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)較快，且降低了復(fù)發(fā)率。在本研究中，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡行下鼻甲開(kāi)窗手術(shù)的觀察組，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS、總有效率、住院天數(shù)和1年內(nèi)復(fù)發(fā)率等方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組（P＜0.05），顯示出較好的療效。

在臨床工作中，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)體會(huì)。術(shù)前采用鼻鏡和CT掃描檢查了解鼻腔、下鼻道和上頜竇內(nèi)的病變情況，確定冠狀位置，制訂手術(shù)預(yù)案。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下鼻道狹窄，可將下鼻甲適當(dāng)外翻或反折，以便順利插入鼻內(nèi)鏡，術(shù)畢再將鼻甲復(fù)位處理。術(shù)中在下鼻甲前方開(kāi)窗，去除骨質(zhì)直徑一般為0.8 cm，既方便插入鼻內(nèi)鏡，又利于清理竇內(nèi)病灶；鉆孔時(shí)采取逐步擴(kuò)大的方法，盡可能使用向前的反向咬骨的方式，以免損傷鼻淚管，減少術(shù)后疼痛和溢淚等不良反應(yīng)[4]。選擇直徑大小和視角適宜的鼻內(nèi)鏡插入上頜竇內(nèi)，對(duì)上頜竇內(nèi)的病變情況進(jìn)行細(xì)致觀察和準(zhǔn)確分析；在鼻內(nèi)鏡的直觀下，根據(jù)具體病變情況采取合適的切除或刮除等手術(shù)方式，盡量徹底完全清除竇內(nèi)的病灶。術(shù)后可經(jīng)下鼻道的開(kāi)窗口，對(duì)上頜竇內(nèi)的病變進(jìn)行復(fù)查，給予竇內(nèi)沖洗，及時(shí)清除竇內(nèi)的結(jié)痂和多余的分泌物；以及處理殘余病變，能有效降低術(shù)后的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

綜上所述，對(duì)上頜竇粘液囊腫采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻道開(kāi)窗治療，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效佳、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種操作簡(jiǎn)便、療效確切、安全可靠的臨床手術(shù)治療方法，值得在耳鼻咽喉科臨床中推廣和應(yīng)用。