維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥臨床研究

黃莉莉，朱 勇，許紅梅，紀(jì)伯玲，陳寶宏

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 鹽城 224200）

心血管并發(fā)癥是維持性血液透析（HD）患者的最主要死亡原因，約占透析患者死亡原因50%以上，嚴(yán)重影響了尿毒癥患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間，近年來已逐步引起臨床工作者的高度關(guān)注。我科自2012年1月～2016年12月共對135例尿毒癥患者進(jìn)行了維持性血液透析，并對其心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況及原因進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

慢性腎功能不全尿毒癥期（CKD5期）患者135例中，男87例，女48例，年齡15～81歲，平均55.7歲，其中慢性腎小球腎炎54例，高血壓腎病25例，糖尿病腎病18例，多囊腎8例，痛風(fēng)性腎病6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，原因不明21例，HD最長15年，最短1年3個(gè)月，平均5.7年。

1.2 方法

采用瑞典Gambro AK-96型血透機(jī)，德國Fresenius F6型空心纖維透析器，水處理設(shè)備為Gambro CWP60系列，WRO61型。使用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析，每周透析2～3次，每次4～4.5小時(shí)，血流量220～250 ml/min，使用普通肝素或低分子肝素抗凝。透析中每30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸1次，予床邊心電圖、心電監(jiān)護(hù)或心臟超聲檢查，必要時(shí)予全胸片、心包穿刺等檢查，根據(jù)病情進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)（包括血鉀、鈉、氯、鎂、鈣、磷等）、血清鐵、鐵蛋白、血脂分析、出凝血時(shí)間、甲狀旁腺素（PTH）、血β2-微球蛋白（β2-MG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、B型尿鈉肽（BNP）等檢查，同時(shí)了解患者透析間期體重增長情況，降壓藥物使用情況，抗貧血治療情況，營養(yǎng)狀況等，觀察其心血管并發(fā)癥發(fā)生情況，分析發(fā)生原因及相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

患者進(jìn)行了57623次血液透析，心血管并發(fā)癥發(fā)生情況如下：①心臟形態(tài)與功能異常，如左心室擴(kuò)大占40.7%，左心室肥厚占58.5%，左室功能異常占28.1%。②心功能不全占25.9%。③尿毒癥心肌病占17%。④尿毒癥心包炎占14.8%。⑤心律失常占21.5%。⑥高血壓占75.6%。⑦冠心病占20.7%。⑧低血壓占11.1%，詳見表1。

表1 尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

尿毒癥患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，幾乎80%以上的尿毒癥患者都存在不同程度的心血管損害，是尿毒癥患者死亡的主要原因。

尿毒癥長期血透患者心臟形態(tài)與功能的改變主要表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、左心室肥厚、左室功能異常。左室功能異常又分為收縮功能異常和舒張功能異常，常由于水鈉潴留致高血容量負(fù)荷、嚴(yán)重貧血、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺、尿毒癥毒素、高血壓、酸中毒等引起。本組統(tǒng)計(jì)顯示左心室擴(kuò)大、左心室肥厚、左室功能異常發(fā)生率分別為40.7%、58.5%、28.1%。

尿毒癥心功能不全其原因大都與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，部分與尿毒癥心肌病變、感染等有關(guān)，臨床上一般分為無癥狀與有癥狀兩個(gè)階段。輕度心衰臨床癥狀不明顯，易為病人和醫(yī)務(wù)人員疏忽，而嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)明顯的肺水腫，表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、心率明顯增快、室性奔馬律、肺底濕羅音、全身浮腫等。因此盡早作出尿毒癥心衰的診斷予以及時(shí)處理是治療關(guān)鍵。本組統(tǒng)計(jì)顯示心力衰竭發(fā)生率為25.9%。心力衰竭早期診斷的臨床線索為：體重增加（浮腫加?。?，心率增快，血壓升高或伴隨乏力。

尿毒癥心包炎是慢性腎衰竭晚期的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為15%左右，可能與生化代謝異常、體內(nèi)毒素潴留、水鈉潴留、合并感染、血透全身肝素化、尿毒癥本身所致血小板與凝血功能異常有關(guān)。

維持性血透病人心律失常很常見，發(fā)生率達(dá)21.5%，發(fā)生原因除了心臟病本身如冠心病、心包炎、心肌炎外，主要與電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低血壓、心功能不全及藥物使用等有關(guān)，其中以血鉀、鈣和鎂的異常所致心律失常多見，各種心律失常如竇性心律失常、房性心律失常、室性心律失常以及心臟傳導(dǎo)阻滯均可發(fā)生。

高血壓是維持性血透常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)60%～80%，常見原因有透析間期水份攝入過多致高血容量負(fù)荷、失衡綜合征、輸入高張溶液過多或過快、精神緊張、交感神經(jīng)興奮以及超濾太快或過多，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，使外周血管收縮，心輸出量增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)65%非糖尿病和87%糖尿病病人 ，血透后仍未能控制血壓，而且伴有高血壓者發(fā)生心力衰竭和腦血管病變明顯高于無高血壓的透析病人。長期血液透析中，高血壓是直接影響患者存活率的重要因素。

血透患者中低血壓的發(fā)生占11.1%，常由于循環(huán)血量減少，如不恰當(dāng)?shù)某?、血漿膠體滲透壓下降、低鈉透析液、出血等；血管調(diào)節(jié)功能失常，如糖尿病、動(dòng)脈硬化致血管收縮功能減弱、透析前服用降壓藥、使用醋酸鹽透析液、透析液溫度過高等；心源性因素，如心功能不全、心律失常等；自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷，對鈉和水負(fù)荷缺乏反應(yīng)；全身狀態(tài)不良，如貧血、低蛋白血癥、發(fā)熱、飲食攝入不足、睡眠不足；其他如透析膜過敏、肺動(dòng)脈栓塞、感染等因素引起。

血透病人導(dǎo)致直接死亡的原因中10%由于冠心病引起，本組發(fā)生率為20.7%，長期血液透析病人的動(dòng)脈粥樣硬化比同齡人要早10～20年，而動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病的主要原因，其原因可能與下列因素有關(guān)：高血壓、高脂血癥、糖尿病、鈣磷代謝異常、血管平滑肌細(xì)胞異常增生等。

尿毒癥心肌病是慢性腎衰時(shí)，各種病理因素引起的心臟功能與結(jié)構(gòu)變化，本組發(fā)生率為17%，其病因可能與尿毒癥毒素，代謝廢物的潴留和貧血等有關(guān)，主要表現(xiàn)為心臟肥大、心力衰竭與心律失常，甚至猝死。

維持性血液透析目前仍然是晚期腎功能衰竭患者的主要治療手段，針對此類患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高、原因錯(cuò)綜、癥狀嚴(yán)重等情況，我們臨床工作者應(yīng)該高度重視，采取積極有效的措施加以預(yù)防和治療。具體措施有：（1）嚴(yán)格控制患者透析間期體重增長，減少水鈉攝入量。（2）及時(shí)調(diào)整透析方案，合理充分透析，延長透析時(shí)間，縮短透析間期，積極開展高通量透析、血液透析濾過、血液灌流等項(xiàng)目。使用碳酸氫鹽透析，使用低分子肝素透析。（3）使用生物相容性好的透析器，減少患者氧化應(yīng)激反應(yīng)和慢性炎癥反應(yīng)。（4）合理應(yīng)用降壓藥物，嚴(yán)密監(jiān)測血壓波動(dòng)。（5）積極治療貧血、感染、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、胰島素抵抗、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高脂血癥、營養(yǎng)不良，重視預(yù)防高同型半胱氨酸血癥。（6）重視動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺異常擴(kuò)張對患者心功能的影響，及時(shí)手術(shù)干預(yù)。（7）重視社會、家庭對患者的關(guān)愛，提高患者的治療依從性和生活信心。（8）積極治療原發(fā)病。

本研究尚有不足之處，今后還需進(jìn)行更大樣本、更長隨訪時(shí)間的研究，以完善補(bǔ)充結(jié)論。相信通過我們廣大醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，一定能使尿毒癥透析患者進(jìn)一步提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間，降低死亡率。