未申報(bào)且未補(bǔ)報(bào)參保名單不能納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍

文/向春華 圖/徐建軍

建設(shè)公司雖就涉案工程項(xiàng)目繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)紹但其并未及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)報(bào)送增減職工花名冊(cè)紹也未按照文件規(guī)定在事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)紹故不能認(rèn)定工傷人員系工傷保險(xiǎn)參保職工紹工傷人員的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)由用人單位建設(shè)公司支付備

案件介紹

畢某在某建設(shè)集團(tuán)公司（以下簡(jiǎn)稱“建設(shè)公司”）承包的臨海市博物館工地從事鋼筋工工作。2013年3月20日，建設(shè)公司就其承包的該項(xiàng)工程項(xiàng)目向臨海市地方稅務(wù)局繳納了155萬 555.54元的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。2013年12月15日，畢某在上班途中因非本人主要責(zé)任的交通事故死亡，臨海市人社局于2015年3月2日認(rèn)定其為工傷。建設(shè)公司不服該工傷認(rèn)定，向臨海市人民法院提起訴訟。臨海市人民法院判決：認(rèn)定畢某系工傷。建設(shè)公司不服上訴后，臺(tái)州市中級(jí)人民法院終審判決維持原判。

2016年4月13日，臨海市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)裁定,建設(shè)公司支付給畢某家屬一次性工亡補(bǔ)助金及供養(yǎng)親屬撫恤金。2016年4月14日，建設(shè)公司向臨海市人社局提出畢某的工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)并申報(bào)工傷待遇結(jié)算。2016年4月28日，臨海市人社局予以書面答復(fù)：“用人單位既沒有及時(shí)向我中心報(bào)送畢某的參保名單，也沒有在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補(bǔ)報(bào)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《臺(tái)州市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局等四部門推進(jìn)建筑施工企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（臺(tái)政辦發(fā)〔2007〕97號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）的規(guī)定，畢某的工傷保險(xiǎn)待遇不在工傷保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)，應(yīng)由用人單位支付”。建設(shè)公司不服上述處理決定，遂起訴至法院,要求臨海市社保中心、臨海市人社局支付畢某的工傷保險(xiǎn)待遇。

法院審理

一審法院認(rèn)為，第一，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，被告臨海市社保中心是依法設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)有辦理社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付的法定職責(zé)，依法辦理工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算。被告臨海市人社局不具有工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算的職責(zé)。原告要求被告臨海市人社局對(duì)畢某進(jìn)行工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算理由不足，不予支持。

第二，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)；應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用?！锻ㄖ返诹鶙l規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)報(bào)送增減職工花名冊(cè)，職工花名冊(cè)上載明的職工的工傷保險(xiǎn)關(guān)系自申報(bào)之次日起生效。未及時(shí)申報(bào)工傷保險(xiǎn)花名冊(cè)的職工，在施工過程中發(fā)生工傷的，用人單位在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補(bǔ)報(bào)并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，經(jīng)勞動(dòng)保障部門確認(rèn)后，按參保職工處理。因此，建筑施工企業(yè)除按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)之外,還應(yīng)及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)報(bào)送增減職工花名冊(cè)。

本案原告作為建筑施工企業(yè),雖向臨海市地方稅務(wù)局繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，但其未就畢某及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)報(bào)送增減職工花名冊(cè)，也未在畢某事故發(fā)生后48 h內(nèi)補(bǔ)報(bào)并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，因此，原告的職工畢某屬應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的情形，原告要求被告臨海市社保中心支付工傷保險(xiǎn)待遇的訴訟請(qǐng)求理由不足，不予支持。

建設(shè)公司上訴稱，第一，一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。其與畢某未簽訂勞動(dòng)合同，也未建立勞動(dòng)關(guān)系。一審依據(jù)其他案件判決書認(rèn)定畢某是上訴人公司員工錯(cuò)誤。況且畢某發(fā)生事故當(dāng)天是陰雨天，工地處于停工狀態(tài)，建設(shè)公司對(duì)于畢某發(fā)生交通事故不知情，交通事故責(zé)任認(rèn)定書的做出與交通事故發(fā)生相差半個(gè)多月，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過48 h補(bǔ)報(bào)時(shí)間，因此未在48 h內(nèi)申報(bào)工傷。

第二，一審適用法律錯(cuò)誤。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五條規(guī)定，臨海市人社局、臨海市社保中心均有履行保險(xiǎn)待遇支付的法定職責(zé)。一審認(rèn)定臨海市人社局沒有法定職責(zé)錯(cuò)誤。根據(jù)《通知》第三、四、六條規(guī)定，建設(shè)公司以工程為單位繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，畢某作為該工程的施工人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)定已經(jīng)參加了工傷保險(xiǎn)。一審以建設(shè)公司未及時(shí)提交職工花名冊(cè)為由,認(rèn)定畢某未參保，屬于適用法律錯(cuò)誤，且違背了建筑工程項(xiàng)目以工程為單位為工程全體施工人員參保的立法目的。畢某不是在施工過程中受傷，不受48 h補(bǔ)報(bào)的限制。況且，早補(bǔ)報(bào)和遲補(bǔ)報(bào)沒有實(shí)質(zhì)影響。兩被上訴人不履行工傷保險(xiǎn)待遇支付職責(zé)，違反法律規(guī)定，損害了上訴人的合法權(quán)益。

臨海市社保中心和臨海市人社局答辯稱：一審判決正確。臨海市人社局同時(shí)稱，考慮到建筑施工企業(yè)人員密集、工傷風(fēng)險(xiǎn)高、人員流動(dòng)性大等特殊性，臺(tái)州市出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，允許用人單位在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補(bǔ)報(bào)并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。但建設(shè)公司糾結(jié)于是否存在勞動(dòng)關(guān)系以及是否屬于工傷，一直未向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，故無法按參保職工處理，也無法從工傷保險(xiǎn)基金中支付工傷保險(xiǎn)待遇。

二審法院支持了一審法院的判決理由。建設(shè)公司仍然不服，向浙江省高級(jí)人民法院申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>

結(jié)合《通知》第三、四、六條，建設(shè)公司認(rèn)為可以明確以下適用條件：第一，作為施工單位，只要按照工程造價(jià)的1.5‰繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，就履行了工傷保險(xiǎn)參保的主要義務(wù)。第二，作為施工單位，“新開工項(xiàng)目以工程項(xiàng)目施工承包合同總造價(jià)的15%作為人工工資總額，按1%的工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率計(jì)算”，即按照“施工承包合同總造價(jià)的15%作為人工工資總額”的計(jì)算方式計(jì)算人工工資總額。該條款明確了兩點(diǎn)：一是該工程的參保人數(shù)不限；二是以該工程為單位參保。只要事實(shí)上屬于該工程的工作人員發(fā)生工傷，就認(rèn)為該工作人員已經(jīng)履行了參保手續(xù)。至于提交職工增減花名冊(cè)，只是合同附隨義務(wù)。第三，未及時(shí)申報(bào)工傷保險(xiǎn)花名冊(cè)的職工，必須符合在施工過程中發(fā)生工傷的條件下，才受48 h補(bǔ)報(bào)的限制。

退一步說，就算未參加保險(xiǎn)，申請(qǐng)人的補(bǔ)報(bào)也不受48 h的限制。理由一是該案案情特殊，應(yīng)當(dāng)作為個(gè)案處理。一方面，畢某發(fā)生交通事故，建設(shè)公司根本不知情，何談不及時(shí)申報(bào)；另一方面，2013年12月15日畢某發(fā)生交通事故，但是2014年1月2日才出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書，此時(shí)早就超過48 h了。被申請(qǐng)人告知申請(qǐng)人已經(jīng)超過48 h不可以申報(bào)了，但是，如果沒有交通事故認(rèn)定書，無法確定畢某的事故責(zé)任，無法申報(bào)工傷。理由二是畢某的工傷是因?yàn)榘l(fā)生了“交通事故”，而不是在“施工過程中”，不受48 h的限制。

浙江省高院經(jīng)審查認(rèn)為：第一，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，臨海市社保中心作為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)有辦理社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付的法定職責(zé)，而臨海市人社局不具有相應(yīng)的法定職責(zé)。第二，從《通知》規(guī)定看，職工工傷保險(xiǎn)關(guān)系成立，需要用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)并及時(shí)報(bào)送增減職工花名冊(cè)。建設(shè)公司雖就涉案工程項(xiàng)目繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，但其并未就畢某及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)報(bào)送增減職工花名冊(cè)，也未按照前述文件的規(guī)定在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補(bǔ)報(bào)并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，故不能認(rèn)定畢某系工傷保險(xiǎn)參保職工。畢某與建設(shè)公司之間存在勞動(dòng)關(guān)系的事實(shí)，已為生效判決所認(rèn)定，建設(shè)公司主張?jiān)瓕徟袥Q對(duì)此認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，缺乏有效證據(jù)證明，不予采信。建設(shè)公司申請(qǐng)?jiān)賹彽睦碛删怀闪?。裁定駁回再審申請(qǐng)。

專家評(píng)析

工傷保險(xiǎn)關(guān)系的成立

一般參保模式下，工傷保險(xiǎn)關(guān)系成立的基本條件有兩個(gè)：一是進(jìn)行參保登記，即申報(bào)被保險(xiǎn)人的身份資料；二是用人單位為個(gè)人繳納了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。通常還要求被保險(xiǎn)人與用人單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系。

工傷保險(xiǎn)的基本原理與商業(yè)保險(xiǎn)是相同的，是針對(duì)被保險(xiǎn)人提供的應(yīng)對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的保障方案。其基本模式是，在投保人繳納保費(fèi)（社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)）之后，對(duì)具體的被保險(xiǎn)人出現(xiàn)的法定的保險(xiǎn)事故由保險(xiǎn)人（社保機(jī)構(gòu)）承擔(dān)給付責(zé)任。就具體的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系而言，其主體都是特定的，即投保人為A投保，只有A才能成為被保險(xiǎn)人，其他任何人都不可能成為被保險(xiǎn)人。因此，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人確定以后，保險(xiǎn)（社會(huì)保險(xiǎn)）關(guān)系才能夠成立。

在社會(huì)保險(xiǎn)中，是通過申報(bào)即參保登記確定被保險(xiǎn)人的。僅有繳費(fèi)，但沒有進(jìn)行參保登記，沒有按照工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程填寫申報(bào)參保名冊(cè)，沒有提供參保人員身份資料的情況下，無法明確具體的被保險(xiǎn)人的身份，特定人員的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系當(dāng)然無法得以建立。

在一般參保模式下，只有申報(bào)具體的被保險(xiǎn)人資料，并明確繳費(fèi)系為了具體的被保險(xiǎn)人，才能確定具體的個(gè)人為被保險(xiǎn)人。一方面，用人單位未依法參保的現(xiàn)象仍然大量存在，很多企業(yè)僅僅為部分職工參保。另一方面，用人單位的人員是永遠(yuǎn)變動(dòng)的，勞動(dòng)關(guān)系的確定并不一定以實(shí)際勞動(dòng)的提供為必要條件。如果認(rèn)為無需申報(bào)具體職工資料即可確定社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，那么將導(dǎo)致無限多的與用人單位并無實(shí)際勞動(dòng)關(guān)系的人員可能冒領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。

與此不同的是，特殊方式參保（如本案中的項(xiàng)目參保）情形下，工傷保險(xiǎn)關(guān)系的成立有其特殊性。在項(xiàng)目參保中，工傷保險(xiǎn)直接保障的是“工程項(xiàng)目”，只要項(xiàng)目參保，在該項(xiàng)目工作的人員都應(yīng)作為被保險(xiǎn)人。因此在項(xiàng)目參保中，嚴(yán)格來說，認(rèn)為沒有申報(bào)在項(xiàng)目工作人員的名單便認(rèn)為其沒有參保，是不妥當(dāng)?shù)?。但是，并非所有參保人員發(fā)生的所有工傷保險(xiǎn)待遇都應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付。在工傷保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人或其用人單位未及時(shí)申報(bào)參保人員名單或事故，亦可以導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金拒付工傷保險(xiǎn)待遇。亦即從結(jié)果來看，本案自無疑義，但從說理來看，仍有可商榷之處。

及時(shí)申報(bào)參保人員名單和“工傷”的意義

對(duì)于項(xiàng)目參保來說，要求及時(shí)申報(bào)項(xiàng)目參保人員名單和事故，最根本的目的在于反欺詐。項(xiàng)目參保并不要求勞動(dòng)者與用人單位特別是總包單位或發(fā)包單位具有穩(wěn)定的勞動(dòng)關(guān)系，如果沒有及時(shí)申報(bào)參保人員名單和事故發(fā)生情況，極有可能滋生大量道德風(fēng)險(xiǎn)，用人單位與傷病人員通過“合謀”將本不屬于項(xiàng)目的工作人員、本不屬于工傷的傷病納入工傷保險(xiǎn)的保障范圍，會(huì)間接影響到真正的工傷職工及其遺屬的工傷保險(xiǎn)權(quán)益。

在通訊方式極其多樣化的今天，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便捷的申報(bào)途徑以方便用人單位的申報(bào)，且《通知》允許在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補(bǔ)充申報(bào)，這對(duì)于用人單位來說是很容易實(shí)現(xiàn)的，這也是其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律義務(wù)。因此《通知》的規(guī)定是合理的。

在本案中，用人單位提出其對(duì)工傷事故的發(fā)生不知情，作出交通事故責(zé)任認(rèn)定距離事故發(fā)生時(shí)間超過了48 h而無法在48 h內(nèi)申報(bào)，此辯解難以成立。除非工傷職工及其家屬無法知曉并通知用人單位，否則如果事故發(fā)生相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間用人單位仍不知情，表明用人單位的管理存在問題；交通事故責(zé)任認(rèn)定尚未作出，并不影響對(duì)事故的申報(bào)以及事故人員的補(bǔ)充參保申報(bào)。但這里確實(shí)存在一個(gè)問題，在工傷保險(xiǎn)中，除了用人單位負(fù)有申報(bào)義務(wù)外，作為被保險(xiǎn)人的勞動(dòng)者本人及其家屬卻沒有申報(bào)義務(wù)，是不公平的。

用人單位如何就 “工傷”事故進(jìn)行申報(bào)

一是申報(bào)的內(nèi)容。如果在事故發(fā)生48 h內(nèi)，不僅要求用人單位對(duì)參保人員、事故傷害情況進(jìn)行申報(bào)，還要求申請(qǐng)工傷認(rèn)定，這是不恰當(dāng)?shù)?。以本案為例，在交通事故?zé)任認(rèn)定書作出前，用人單位無法確定是否屬于工傷，因此無法申請(qǐng)工傷認(rèn)定。應(yīng)當(dāng)只要求用人單位對(duì)事故傷害、突發(fā)疾病死亡情形進(jìn)行申報(bào)即可，而對(duì)于工傷認(rèn)定的申請(qǐng)則應(yīng)當(dāng)在法定條件成就后才應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。

二是在超過48 h后應(yīng)允許補(bǔ)充申報(bào)?！豆ｋU(xiǎn)條例》第六十二條第二款規(guī)定：“用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用。”未繳費(fèi)的，依法補(bǔ)繳后由工傷保險(xiǎn)基金支付新發(fā)生的待遇，那么已經(jīng)繳費(fèi)但未履行申報(bào)義務(wù)的，在依法補(bǔ)充申報(bào)后，新發(fā)生的待遇亦由工傷保險(xiǎn)基金支付更為恰當(dāng)。這樣，在“懲罰”用人單位的同時(shí)，也更有利于保護(hù)工傷職工或其遺屬的工傷保險(xiǎn)權(quán)益。