博帕爾 恐怖之城背后的死亡推手

文/趙正宏

印度博帕爾MIC事故是人類歷史上最為嚴(yán)重的一次化工毒氣泄漏事故紹共造成6 495人死亡紹20余萬人深受其害備這團曾籠罩著博帕爾的致命毒霧將永遠(yuǎn)籠罩在每個人的心中紹時刻警醒我們以史為鑒備

數(shù)以萬計的人在這場事故中失去了光明 圖片來源網(wǎng)絡(luò)

1984年12月3日，印度博帕爾農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸甲酯（CH3NCO，簡稱MIC）泄漏事故，短短幾天內(nèi)，造成2 500余人死亡，20余萬人受傷需要治療。一星期后，每天仍有5人死于這場災(zāi)難。半年后的1985年5月，還有10人因事故受傷而死亡。據(jù)國際聚氨酯協(xié)會異氰酸酯分會提供的數(shù)據(jù)，該起事故共造成6 495人死亡、12.5萬人中毒、5萬人終身受害。受害者需要治療，孕婦流產(chǎn)，胎兒畸形、肺功能受損者不計其數(shù)。這是世界上最嚴(yán)重的一次化工毒氣泄漏事故。其死傷損失之慘重，震驚全世界，時至今日，仍令人觸目驚心。此次泄漏事故原因很多，但應(yīng)急處置錯誤連連，是事故惡化升級成為災(zāi)難的重要成因，教訓(xùn)慘痛，值得反思。

死于博帕爾MIC泄漏事故的孩童 圖片來源網(wǎng)絡(luò)

事故發(fā)生與應(yīng)急處置經(jīng)過

印度博帕爾農(nóng)藥廠將劇毒的MIC冷卻儲存在貯罐610、611里，為了防止貯罐超壓帶來的危險，工廠對每個MIC貯罐都安裝了由爆破片和安全閥組成的泄壓系統(tǒng)，該系統(tǒng)與工藝放空總管相連。工藝放空總管與1臺洗滌器和1個火炬連接，用NaOH溶液對來自工廠各單元的CO、MIC等有毒有害氣體進(jìn)行洗滌燃燒處理。在一定溫度下，MIC會在鐵離子的催化作用下，與水發(fā)生強烈的放熱反應(yīng)，故在設(shè)計過程中為貯罐配備了制冷系統(tǒng)。事故前，發(fā)生泄漏的MIC貯罐610裝有41 t物料，液位近于貯存能力的70%處，高于規(guī)程規(guī)定的50%限制液位。

12月2日22時20分，貯罐610的壓力為13.8 kPa。22時45分換班。23時，控制室操作人員注意到貯罐610的壓力為68.9 kPa，操作人員并不認(rèn)為壓力異常，因為貯罐的正常操作壓力是13.8～172 kPa。但他不知道，40 min以前，貯罐壓力僅有13.8 kPa。換班前的操作人員是否已向接班人員交待相應(yīng)的貯罐壓力因無記錄不得而知。

12月3日0時15分，車間操作人員報告在MIC生產(chǎn)區(qū)泄漏MIC，控制室操作人員發(fā)現(xiàn),此時貯罐壓力已達(dá)207 kPa，并仍在迅速上升，不一會兒就升至380 kPa。他向班長打電話匯報，并跑向貯罐，聽到了發(fā)自貯罐610的隆隆響聲和來自安全閥的尖叫聲，也感到了來自貯罐的輻射熱，當(dāng)他跑回控制室時，聽到貯罐上面的水泥爆裂的聲音。他一回到控制室就試圖啟動洗滌器系統(tǒng)，但沒有成功。事故發(fā)生前，燃燒塔也處于維修狀態(tài)，與工藝系統(tǒng)分離。

0時20分，MIC生產(chǎn)班長向工廠負(fù)責(zé)人報告發(fā)生了泄漏事故，工廠負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場命令裝置停車。0時45分，儲罐超壓、安全閥起跳，貯罐610的MIC從廢氣洗滌器的排氣口散入大氣中。操作人員打開了水噴淋系統(tǒng)，但噴淋水只能達(dá)到15 m的高度，而此時MIC的排放高度為50 m，噴淋水的作用有限。操作人員還試圖啟動制冷系統(tǒng)，但是因為沒有制冷劑而失敗。大約1時，加工車間操作人員打開了毒氣警報器，但幾分鐘后，警報停止。工廠的警報經(jīng)常響起，各種原因引起的警笛一周要響20～30次，以致無法區(qū)分真正的危險報警，為避免麻煩，公司竟然把警笛設(shè)置為報警5 min后自動關(guān)閉。

在此次事故中，有近40 t劇毒的MIC及其反應(yīng)物在2 h內(nèi)沖向天空，迅速向外擴散。高溫且密度大于空氣的MIC蒸汽，在當(dāng)時17 ℃的大氣中，迅速凝聚成毒霧，貼近地面層飄移，許多人在睡夢中就離開了人世。而有更多的人被毒氣熏嗆后驚醒，涌上街頭，人們被這驟然降臨的災(zāi)難弄得暈頭轉(zhuǎn)向，不知所措。博帕爾市頓時變成了一座恐怖之城，滿街遍野到處是人、畜和飛鳥的尸體，慘不忍睹。這次事故經(jīng)濟損失高達(dá)近百億美元，震驚整個世界。

應(yīng)急處置錯誤與教訓(xùn)透視

本次事故的直接原因：維修人員清洗工藝管道上被堵住的過濾器時，未遵循把清洗的管道和系統(tǒng)隔開、在閥門附近插上盲板的安全操作規(guī)程要求，實際作業(yè)中并沒有插盲板，導(dǎo)致沖洗水進(jìn)入610貯罐。水與MIC反應(yīng)發(fā)生放熱反應(yīng)，并生成CO2。但由于工廠維護(hù)保養(yǎng)不到位，貯罐相關(guān)溫度、壓力儀器均已失效，操作人員沒能及時察覺到貯罐工況的異常變化。因熱量累積，加之氯仿及光氣（COCl2）提供的氯離子腐蝕管道產(chǎn)生的鐵離子的催化作用，反應(yīng)愈來愈烈，MIC蒸汽壓和生成的CO2導(dǎo)致罐內(nèi)壓力直線上升，溫度急劇增高，造成泄漏事故發(fā)生。但當(dāng)?shù)卣?、該公司?yīng)急管理混亂，應(yīng)急處置連環(huán)錯誤（失效），是造成事故惡化升級,最終成為災(zāi)難的重要原因。

風(fēng)險意識薄弱 重大風(fēng)險管控出現(xiàn)空檔

博帕爾農(nóng)藥廠主要生產(chǎn)氨基甲酸酯類農(nóng)藥西維因。生產(chǎn)的原料、產(chǎn)品及中間體中有多種有毒物質(zhì)，其中包括劇毒的光氣和MIC等。MIC對人體的毒性表現(xiàn)為：眼和上呼吸道的刺激表現(xiàn)。低濃度引起咳嗽、流淚，高濃度致角膜潰爛、失明，刺激還可致上呼吸道感染及嗅覺喪失。高濃度的MIC可通過無損的皮膚吸收，引起皮膚水腫，組織壞死；可引起嚴(yán)重的急性肺水腫而致人死亡，并繼發(fā)感染、肺功能損傷及肺纖維化。MIC的長期影響有失明、不育、智力遲鈍等。

然而，政府各部門對博帕爾農(nóng)藥廠缺乏基本的風(fēng)險意識和知識，對MIC的毒性及可能造成的重大后果辨識評估嚴(yán)重缺失。公司管理人員對MIC和光氣的急性毒性簡直到了無知的程度，他們經(jīng)常對朋友說：“當(dāng)光氣泄漏時，用濕布將臉和嘴蓋上，就沒有什么危險了?！彼麄兘?jīng)常向市長說：“工廠一切事情都很正常，沒有什么值得操心的。工廠很安全，非常安全?！鄙踔劣《葎趧硬块L也說：“博帕爾工廠根本沒有什么危險，永遠(yuǎn)不會發(fā)生什么事情?！?/p>

事故前，工廠為節(jié)約成本，甚至停用了制冷系統(tǒng)，貯罐內(nèi)MIC的實際溫度達(dá)到了15～20 ℃，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于設(shè)計時所期望的0 ℃。在較高溫度下，MIC與水的反應(yīng)更加劇烈。

薄弱的風(fēng)險意識，基本危險知識的缺失，使得重大風(fēng)險管控出現(xiàn)空擋，這是災(zāi)難發(fā)生的源頭之患。

對異常操作波動未進(jìn)行應(yīng)有的風(fēng)險預(yù)判

控制室操作人員注意到，12月2日22時20分至23時，在短短40 min的時間里，貯罐610的壓力由13.8 kPa升至68.9 kPa，但一味盲從13.8～172 kPa的貯罐正常操作壓力，認(rèn)為這種壓力迅速提升不算異常。由于對壓力異常波動缺乏基本的警覺，沒有進(jìn)行應(yīng)有的風(fēng)險預(yù)判，從而未能及時查找異常波動的原因，錯失了發(fā)現(xiàn)、處置閥門內(nèi)漏，從根本上阻斷泄漏事故發(fā)展的最佳時機。若能及時發(fā)現(xiàn)，切斷水的漏入，泄漏或許就不會發(fā)生，至少不會如此嚴(yán)重：因為安全閥并未失靈，依然可以在部分泄漏后回落關(guān)閉，中止泄漏的繼續(xù)。

員工應(yīng)急知識不足 應(yīng)急技能差

維修人員清洗管道時，閥門附近沒有插盲板，對水流入MIC貯罐后可能發(fā)生的后果并不知曉；控制室操作人員注意到MIC貯罐的壓力突然上升，但沒有尋找壓力上升的原因；為防止壓力上升，工廠設(shè)置了一個空貯罐，但操作人員沒有打開該貯罐的閥門；對應(yīng)急設(shè)備設(shè)施不檢查、不維護(hù)、不使用等。諸如此類，充分證明該公司員工缺乏基本的應(yīng)急培訓(xùn)，缺乏必要的自救、互救知識和應(yīng)急處置技能。

多道應(yīng)急設(shè)施被人為失效 應(yīng)急處置失控

為防止MIC泄漏，工廠設(shè)計安裝了報警、廢氣洗滌器、噴淋降溫、安全閥、燃燒塔等多道應(yīng)急設(shè)施，從工藝設(shè)計上是合理的，具有控制這種泄漏事故的能力。然而，多道應(yīng)急設(shè)施，除了安全閥可以正常使用，貯罐610的溫度計被拆除，噴淋器不能充分發(fā)揮作用，廢氣洗滌器失效，燃燒塔被人為地拆除、停用。多道應(yīng)急設(shè)施被人為失效，造成泄漏事故完全處于失控狀態(tài)，迅速惡化升級。

應(yīng)急救援計劃嚴(yán)重缺失 事故惡化為災(zāi)難

由于風(fēng)險意識薄弱，風(fēng)險管控缺失，特別是該公司及當(dāng)?shù)卣緵]有制定應(yīng)急救援和疏散計劃。一切救援工作僅圍繞生產(chǎn)現(xiàn)場處置展開，根本沒有及時采取疏散周圍群眾、實行交通管制、組織醫(yī)療救護(hù)等一系列防止出現(xiàn)群死群傷的應(yīng)急措施。

事故當(dāng)夜，市長打電話詢問工廠毒氣的性質(zhì)，被告知氣體沒有什么毒性，只不過會使人流淚。一些市民打電話給當(dāng)局問發(fā)生了什么事，回答是搞不清楚，并勸說居民，對任何事故的最好辦法是呆在家里不要動。MIC可與水發(fā)生劇烈反應(yīng)，因此用水較容易破壞其危害性，如用濕毛巾可吸收MIC并使其失去活性，這一信息若向居民及時發(fā)布可免去很多人的死亡和雙目失明。結(jié)果不少人在家中被毒氣活活熏死。當(dāng)人們完全處于無助的狀態(tài)，事故便急劇向著災(zāi)難方向發(fā)展。

更為令人痛心的是，醫(yī)療當(dāng)局和醫(yī)務(wù)人員都不知道人員搶救方法。當(dāng)12月5日美國聯(lián)合碳化公司打來電話稱可用硫代硫酸鈉進(jìn)行搶救時，該廠怕引起恐慌而沒有公開這個信息。12月7日，西德著名毒物專家?guī)Я?萬支硫代硫酸鈉來到印度的事故現(xiàn)場，說明該藥搶救中毒病人很有效，但州政府持不同意見，要求專家離開博帕爾市。如此種種無知的行為，使得事故不可逆轉(zhuǎn)地持續(xù)惡化。

啟示

以上貫穿事故應(yīng)急處置全過程的諸多失誤和最終造成的災(zāi)難性后果，歸根結(jié)底是公司、政府相關(guān)人員應(yīng)急意識低，應(yīng)急素質(zhì)差，風(fēng)險防控能力嚴(yán)重不足造成的。這起事故，用殘酷的事實證明了強化應(yīng)急管理、科學(xué)救援處置的極端重要性。以史為鑒，可以知興替。透過這起事故災(zāi)難，應(yīng)該充分認(rèn)識到風(fēng)險辨識是開展應(yīng)急管理的基礎(chǔ)，風(fēng)險辨識評估必須系統(tǒng)全面。應(yīng)急預(yù)案是根本保障，必須編制科學(xué)、實用、好用的預(yù)案，應(yīng)急裝備、設(shè)施完好可靠，不斷加強預(yù)案演練。同時，要加強應(yīng)急培訓(xùn)，不斷提高員工的應(yīng)急知識和技能，使之遇險不亂，處理果斷，程序正確，化危為安。

當(dāng)前，隨著中國特色社會主義進(jìn)入新時代和應(yīng)急管理部的成立，我國應(yīng)急管理翻開了新的歷史篇章。他山之石，可以攻玉。透視一次次事故災(zāi)難，從中總結(jié)應(yīng)急救援的經(jīng)驗與教訓(xùn)，讓事故轉(zhuǎn)化為財富，有助于不斷增強應(yīng)急管理、應(yīng)急救援的科學(xué)性，有利于促進(jìn)國家應(yīng)急管理能力、全面防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)能力的提高，有利于防范遏制重特大事故的發(fā)生，有利于不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。