脂肪肝的診斷與治療體會

孫玉洪

脂肪肝是一種常見的臨床現象，不是獨立的疾病，是由多種原因引起的肝臟脂肪性病變，其中營養(yǎng)因素、化學因素、內分泌代謝因素、遺傳因素等均可引起脂肪肝。其表現輕者無明顯的臨床癥狀，重者可呈現病情兇猛趨勢。多數脂肪肝患者并無自覺癥狀，有的患者是因健康體檢或患有高血壓、心臟病、糖尿病、消化系統疾病就診時才發(fā)現，一般的患者等到感覺右上腹不適、消化不良、有疲勞感、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀時才引起重視。體征上無特異性，多數患者體形肥胖，只有部分患者輕度肝大，發(fā)展到肝硬化時，便可出現蜘蛛痣、門靜脈高壓等肝硬化的體征。筆者將2003 年1 月—2011 年10 月收治的95 例脂肪肝的診斷與治療方法淺談體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96 例脂肪肝患者，其中男58 例，女38例； 均為門診患者； 年齡29 ～57 歲，平均49.1 歲； 伴高血壓44 例，血脂異常者69 例，肝功能異常者79 例，合并糖尿病30 例，肥胖者58 例，嗜酒者48 例； 病程2 ～7 年。本組患者中乏力者24 例，上腹部或肝區(qū)脹滿隱痛者25 例，肝脾腫大者47 例。西醫(yī)診斷符合《當代肝膽疾病治療學》脂肪肝診斷標準［1］和《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》脅痛的診斷標準［2］。均排除藥物性脂肪肝和妊娠性脂肪肝。

1.2 診斷 肥胖者和非胰島素依賴型糖尿病患者，血脂明顯增高； 營養(yǎng)不良引起的脂肪肝，可見血漿蛋白血癥，并且血脂、血糖正常，部分患者有下降趨勢。發(fā)生脂肪肝時，血清氨酸氨基轉移酶(ALT) 和天門冬氨基轉移酶(AST) 呈輕中度增高，y－谷氨酰轉移酶(y－GT) 、ALP 和總膽汁酸增高，磺溴酞鈉(BSP) 或吲哚青綠(ICG) 呈滯留趨勢滯留。肝功能輕度或中度異常，血脂增高，總膽固醇(TC) ＞6mmol/L，三酰甘油(TG) ＞1.65mmol/L。B 超提示： 肝腫大，肝聲波衰減。故通過B 超和CT 檢查，再并結合臨床，診斷脂肪肝并非難事。如果需要進一步判斷脂肪肝或者肝纖維化等，進行肝組織活檢是最佳選擇方法。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療 血脂不很高的脂肪肝患者，治療上可不用降脂藥物。伴高脂血癥并且是酒精性脂肪肝患者，首先應戒酒，原則上需應用降脂藥物。肥胖癥或糖尿病性脂肪肝伴有高脂血癥，同時患有冠心病者，在控制飲食、增加運動及治療原發(fā)病2 個月后，檢查血脂，如果仍持續(xù)異常者(血漿膽固醇＞6.46mmol/L 或低密度脂蛋白＞4.14mmol/L、三酰甘油＞2.26mmol/L) 給予相應的降脂藥物，但必須是對肝臟功能影響較小的藥物。原發(fā)性高脂血癥所致脂肪肝的患者，在各項治療基礎上，可酌情應用降血脂類藥物，但需要監(jiān)測肝功能指標和減少藥量，可選用聯合保護肝臟的藥物，并在肝損害得到良好糾正后進行降血脂治療。

1.3.2 飲食調理 目前，脂肪肝的飲食調理被大多數脂肪肝患者所認同，合理的飲食調理是治療脂肪肝的重要措施。為患者制定合理的膳食制度和標準，指導患者多攝入瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等營養(yǎng)豐富的膳食，力爭促進肝內脂肪的消退。為達到控制血糖和血脂的目的，可進食高纖維類的食物，增加飽腹之感。多攝入玉米、粗麥、糙米、硬果，選用去脂牛奶或酸奶、豆類、香菇、猴頭，忌食煎炸食品。多食海帶、木耳、鴨梨，忌用動物油； 植物油的總量不超過20g。蔥、蒜、姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。要合理飲水，成人每日需飲水約2000ml，老年人約1500ml，肥胖者每日飲水量需2500ml 左右，平均每2h 攝入500ml； 要飲白開水、礦泉水及清淡的茶水等，切不可飲用一些飲料、牛奶、咖啡等。營養(yǎng)過剩型脂肪肝患者，要在飯前20min 左右飲水，事先降低食欲、減少進食總量，晚飯應少吃，臨睡前切忌加餐。

1.4 療效判定標準 臨床治愈： 癥狀體征消失，TC、TG 及肝功能恢復至正常，B 超提示肝臟形態(tài)恢復，肝內小血管顯示清晰； 顯效： 癥狀體質量明顯好轉，TC 下降＞20%，TG 下降＞40%，肝功能ALT 下降＞60%，AST 下降＞50%，B 超肝臟后緣回聲衰減減輕，肝內小血管顯示尚清； 有效： 癥狀體征好轉，TC 下降10% ～20%，TG 下降20% ～40%，ALT 下降40% ～60%，AST 下降30% ～50%，B 超肝臟后緣回聲衰減減輕，肝內小血管顯示； 無效： 未達到上述標準者。

2 結果

本組96 例脂肪肝患者中，臨床治愈19 例，顯效27 例，有效35 例，無效14 例，總有效率為84.4%。

3 討論

脂肪肝是較為常見的一種病。在男性人群中患脂肪肝人數可超過約5%，在超過標準體質量的肥胖人群中，該病發(fā)生率可達40% ～50%左右，且集中在30 ～55 歲的男性。脂肪肝如能及時診治是可以逆轉的，臨床上只有少部分患者能發(fā)展為肝硬化。因此早期明確診斷和對癥治療十分重要［3］。筆者在臨床上對脂肪肝的診斷，運用過肝穿刺病理檢查進行確診［4］，隨著影像技術在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的開展，筆者到上層醫(yī)院進修學習后，掌握了CT、MRI 及超聲顯像應用技術，取代了經肝穿刺活檢的臨床診斷方法［5］。肝臟穿刺活檢會有較大的創(chuàng)傷性，因此筆者主要采用B 超和CT 診斷脂肪肝。影像學檢查不僅可精確篩選脂肪肝，避免對肝臟的損傷，且診斷率較高［6］。臨床上B 超診斷脂肪肝具有經濟、迅速、無創(chuàng)傷的優(yōu)點。早期發(fā)現脂肪性肝的最佳方法是定期給高危人群作肝臟B 超的檢查。總之，有脂肪肝潛在危險因素者，應定期作肝臟B 超等影像學檢查，及時治療。

1 葉維法，鐘振義. 當代肝膽疾病治療學［M］. 成都： 四川科學技術出版社，2000： 17.

2 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會. 肝病學分會聯合修訂. 病毒性肝炎防治方案［J］. 中華傳染病雜志，2001，13 (1) ： 56.

3 范建高. 病毒性肝炎與脂肪肝肝［J］ . 山東醫(yī)藥，2003，10(43) ： 25.

4 王少真，徐延光，史亞男. 非酒精性單純性脂肪肝的逆轉作用［J］. 中國全科醫(yī)學，2009，12 (5) ： 729.

5 陶榮輝. 糖尿病與脂肪肝的診治分析［J］. 長春中醫(yī)藥大學學報，2007，23 (2) ： 37.

6 林雄. 中西醫(yī)結合治療脂肪肝46 例臨床觀察［J］. 現代中西醫(yī)結合雜志，2005，14 (1) ： 29.