腎上腺素水分離法在腹腔鏡卵巢囊腫剝除中的應(yīng)用

歐陽彥蘭 李裕華

卵巢囊腫是臨床婦科常見疾病之一，其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，囊腫的形態(tài)與性質(zhì)也不同，單側(cè)或雙側(cè)卵巢均可發(fā)病[1]，多見于20～50歲婦女，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與腹腔鏡技術(shù)在臨床各科室的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下輔助行卵巢腫囊剝除術(shù)是治療該疾病最常用的治療方案[2]，雖然研究顯示相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡外科手術(shù)對患者免疫功能影響更小，更有利于患者術(shù)后康復(fù)[3]，但在實(shí)際臨床治療中，發(fā)現(xiàn)由于對卵巢囊腫進(jìn)行剝除的同時(shí)，也不可避免造成創(chuàng)口出血或損傷周邊正常卵巢組織，導(dǎo)致患者術(shù)后生殖功能減弱[4]。而腎上腺素是臨床用于局部止血的常用藥物，現(xiàn)筆者采用稀釋后的腎上腺素采用水分離法結(jié)合腹腔鏡外科剝離術(shù)治療各類型卵巢腫囊，并觀察其臨床效果，以及對卵巢功能的影響情況，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年6月我院收治確診為卵巢囊腫的患者60例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院時(shí)均經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀診斷、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等檢查確診為良性卵巢囊腫；②初次確診為卵巢囊腫；③囊腫直徑≤60 mm；④年齡介于18～50歲間；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有嚴(yán)重心、肝、腎、腦等器官嚴(yán)重疾病的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并患有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病的患者；④有精神病史的患者；⑤盆腔手術(shù)史的患者；⑥對本實(shí)驗(yàn)所用藥物或術(shù)式存在禁忌癥的患者；⑦剔除不愿接受回訪或中途轉(zhuǎn)院、失聯(lián)的患者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組30例，對照組患者采用常規(guī)腹腔鏡分離術(shù)，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予腎上腺素水分離法，所有患者治療后均隨訪6個(gè)月，兩組患者一般臨床資料如表1所示，兩組患者年齡、囊腫患側(cè)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、囊腫直徑等數(shù)據(jù)經(jīng)基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

組別例數(shù)年齡(歲)BMI(kg/m2)患側(cè)(例)單側(cè)雙側(cè)囊腫直徑(mm)囊腫類型(例)漿液型黏液型巧克力型對照組3035.87±8.2624.09±3.74201043.16±10.479867觀察組3035.99±8.2424.58±3.77191145.26±11.2110956T/2值0.0560.5050.0730.7500.427P值0.3560.6150.7870.4560.722

1.2 方法

對照組：所有患者于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，囑患者取截石位(足高頭低)，麻醉后經(jīng)臍部穿刺建立氣腹，并于臍部穿刺點(diǎn)置入10 mm Trocar腹腔鏡，分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)與左下腹對稱部位個(gè)建立一個(gè)操作孔，其中右下腹穿此孔為主要操作穿刺孔，經(jīng)腹腔鏡探查清楚病灶及周圍組織情況后，確定手術(shù)方案。逐步清除病灶周圍黏連、托舉囊腫突出表面后采用鈍性分離其最薄弱處，再采用銳性剝除囊腫與囊壁，術(shù)中如囊腫破裂則迅速吸凈囊液，并采用雙極電凝Storz鉗進(jìn)行止血，重復(fù)上述操作直至剝離干凈，沖洗術(shù)野后放置引流管，逐層縫合，術(shù)后給與抗感染、補(bǔ)液等處理。

觀察組：在治療組的技術(shù)上增加腎上腺素水分離法：建立氣腹并探明病灶情況后，小心翼翼將穿刺針緩慢刺入囊腫與正常皮質(zhì)中間，然后緩緩?fù)谱?∶1 000比例稀釋后的腎上腺素(1 ml ∶1 mg)生理鹽水稀釋液，注水量為水張力作用使得囊腫壁與正常卵巢組織自然分離，或發(fā)現(xiàn)所注射液體脹滿外溢，推注結(jié)束后，觀察囊腫壁與正常組織相連最薄弱處重復(fù)對照組手術(shù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間比、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(感染、術(shù)后高熱、腹部異常疼痛等)發(fā)生情況。

1.3.3 卵巢相關(guān)激素檢測：所有患者于治療前于治療后6個(gè)月抽取晨起靜脈血5 ml送我院檢驗(yàn)科，檢測黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)、雌二醇(E2)水平變化

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(4.38±1.56 d、49.56±9.47 ml)均小于對照組的(5.99±1.03 d 、53.73±8.55 ml),(P<0.05)，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表2所示。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)對照組3053.73±8.555.99±1.0373.48±12.9832.14±6.20觀察組3049.56±9.474.38±1.5654.78±10.8525.87±5.37T值1.7904.7176.0544.187P值0.0790.0000.0000.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患者出現(xiàn)12例術(shù)中囊腫破裂，其中3例患者主訴術(shù)后腹部疼痛難忍，4例合并術(shù)后高熱不退，1例患者出現(xiàn)感染合并術(shù)后高熱，1例患者出現(xiàn)術(shù)后高熱；觀察組患者出現(xiàn)5例術(shù)中囊腫破裂，其中合并2例術(shù)后高熱與1例術(shù)后腹痛，1例患者出現(xiàn)術(shù)后高熱；對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)，結(jié)果見表3所示。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.3 兩組治療前后血清LH、FSH、E2水平變化比較

兩組患者治療前LH、E2、FSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后血清LH、FSH、E2水平均有所上升，觀察者患者術(shù)后血清LH、FSH、E2水平(10.58±1.40 IU/L、8.78±1.30 IU/L、414.47±62.14 pmol/ml)明顯低于對照組的(12.45±2.69 IU/L、10.77±1.67 IU/L、459.48±52.58 pmol/ml，P<0.05)，結(jié)果見表4所示。

組別例數(shù)LH(IU/L)FSH(IU/L)E2(pmol/ml)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組308.47±1.2612.45±2.697.58±3.0110.77±1.67329.56±53.69459.48±52.58觀察組308.69±2.0810.58±1.407.12±2.648.78±1.30331.07±59.18414.47±62.14T值0.4953.3590.6295.1500.1043.029P值0.6220.0020.5320.0000.9180.004

3 討論

卵巢囊腫是一種發(fā)于育齡婦女的良性生殖腫瘤，患者多因月經(jīng)不規(guī)律、異常痛經(jīng)、盆腔疼痛等癥狀就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)[5]，隨著囊腫的增長可能導(dǎo)致囊腫破裂出血、囊腫惡變等[6]，臨床上針對該疾病主要采用藥物保守治療與手術(shù)治療，但藥物治療臨床有效率低，治療結(jié)束后復(fù)發(fā)率高[7]，故臨床醫(yī)師多選擇外科手術(shù)治療，隨著腹腔鏡在臨床各個(gè)科室的推廣使用，腹腔鏡下行卵巢囊腫剝離術(shù)成為治療該病的首選方案[8]，孫麗艷[9]通過比較行開腹手術(shù)和腹腔鏡治療術(shù)，發(fā)現(xiàn)后者臨床治愈率明顯高于前者，手術(shù)創(chuàng)傷更小,患者術(shù)后恢復(fù)更快。但大量國內(nèi)外報(bào)道無論該術(shù)式多精細(xì)，患者卵巢功能仍然有可能因?yàn)樾g(shù)中機(jī)械性撕拉、創(chuàng)面滲血、機(jī)械止血等操作收到損傷[10]，Deckers P等人[11]通過對310例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行腹腔鏡下剝離術(shù)的患者臨床治療情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)采用雙極電凝組術(shù)后止血的患者術(shù)后3個(gè)月AMH水平降低，說明采用電機(jī)械止血對對卵巢儲備功能存在負(fù)面影響。Zhang CH等人[12]采用腹腔鏡下超聲刀止血與雙極電凝止血對138例卵巢囊腫患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)上訴兩種止血方法均明顯影響卵巢儲備功能?，F(xiàn)筆者采用稀釋后的腎上腺素采用水分離法結(jié)合腹腔鏡外科剝離術(shù)治療各類型卵巢腫囊，并觀察其臨床效果，以及對卵巢功能的影響情況。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，相較于常規(guī)腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)，觀察組的住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均小于對照組的，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦低于對照組的，說明在行卵巢囊腫剝離術(shù)前采用注射液體使得囊腫壁與正常卵巢皮質(zhì)之間水性分離，有助于主治醫(yī)師減少剝離對正常卵巢組織的損傷[13]，且注入液體后，卵巢皮質(zhì)與囊腫壁由于水張力的作用，更容易剝離[14]。通過對患者治療后6個(gè)月的卵巢激素檢測中發(fā)現(xiàn)，相較于術(shù)前水平，兩組患者術(shù)后血清LH、FSH、E2水平均有所上升，而上述基礎(chǔ)性激素是臨床上常用來評價(jià)卵巢的儲備功能指標(biāo)，當(dāng)患者卵巢功能下降時(shí)，F(xiàn)SH和LH二者常升高，當(dāng)E2>(45～80) pg/ml提示患者生育力下降，說明外科手術(shù)的治療方案會影響到患者的卵巢功能，這與韓皓[15]等人研究結(jié)果類似。王金玉等人[16]采用垂體后葉素-水囊分離法結(jié)合腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療該并，發(fā)現(xiàn)使用垂體后葉素-水囊分離法患者術(shù)后AMH值雖然較術(shù)前略有下降，但仍高于對照組，說明進(jìn)行卵巢囊腫剝除術(shù)前，預(yù)先采用止血藥物處理，可有效保護(hù)卵巢功能。而朱楠[17]采用陰式病灶切除術(shù)聯(lián)合腎上腺素局部注射治療中重度子宮瘢痕，與采用陰式病灶切除術(shù)聯(lián)合垂體后葉素局部注射治療的方法相比，出血量更低，不良反應(yīng)也更少，故筆者選取腎上腺素稀釋后液體作為該術(shù)式局部止血用藥，結(jié)果顯示觀察者患者術(shù)后血清LH、FSH、E2水平明顯低于對照組的，說明采用腎上腺素采用水分離法可降低手術(shù)創(chuàng)傷，其主要原因可能有，剝離前采用腎上腺素處理，可降低剝離部位出血幾率[18]，降低了手術(shù)剝除囊腫時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)面大量滲血甚至囊腫破裂的風(fēng)險(xiǎn)[19]，減少了術(shù)中多次采用電熱凝止血時(shí)產(chǎn)生熱效應(yīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到提高術(shù)中剝離效果，降低手術(shù)損傷以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率的作用[20]。

綜上所述，術(shù)前采用腎上腺素水分離法預(yù)處理結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。