語(yǔ)義性癡呆的臨床特點(diǎn)☆

魏翠柏 張玉婧 周愛(ài)紅 李妍 趙麗娜 靳紅梅 賈建平

語(yǔ)義性癡呆（semantic dementia,SD）又名語(yǔ)義型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ) （semantic variant primary progressive aphasia,svPPA），是額顳葉變性(frontotemporal lobardegeneration,FTLD)的一個(gè)亞型，是一種以進(jìn)行性語(yǔ)義性記憶障礙和不對(duì)稱(chēng)的顳葉萎縮為主要臨床特點(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。該病發(fā)病率較低約為3.6例/10萬(wàn)[2]，病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上易與其他類(lèi)型的癡呆相混淆。本文通過(guò)對(duì)5例SD患者臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，探討SD患者的臨床特點(diǎn)，為臨床醫(yī)師早期識(shí)別和診斷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取5例2017年至2018年經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收診的語(yǔ)義性癡呆患者，患者均為右利手,并由經(jīng)驗(yàn)豐富的認(rèn)知障礙專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年我國(guó)《額顳葉變性專(zhuān)家共識(shí)》中SD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]。

1.2 研究方法 回顧分析5例SD患者的臨床表現(xiàn)、病史、神經(jīng)科查體、神經(jīng)心理學(xué)檢查及影像學(xué)資料。

神經(jīng)心理量表評(píng)估：由我院專(zhuān)業(yè)的神經(jīng)心理測(cè)評(píng)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容如下。①總體認(rèn)知功能評(píng)定：包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination,MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)檢查和詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)（動(dòng)物種類(lèi)測(cè)試，即1 min內(nèi)說(shuō)出的知道的動(dòng)物名字）；②語(yǔ)言功能評(píng)定：漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（aphasia Battery of chinese,ABC）；③精神行為癥狀 （behavioral and psychological symptoms of dementia， BPSD）評(píng)價(jià)：神經(jīng)精神問(wèn)卷（neuropsychia tric inventory,NPI)；④日常生活能力評(píng)測(cè)：Lawton版日常生活能力量表（activities of daily living,ADL）。

影像學(xué)檢查：①頭顱MRI：所有被試掃描均使用GE公司生產(chǎn)的SigmaExcite 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)8通道頭顱線(xiàn)圈。常規(guī)三平面定位后行常規(guī)掃描，序列包括T1和快速T2橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描。層厚=1.0 mm，無(wú)間隔連續(xù)掃描，視野（FOV）=240 mm×240 mm，矩陣=256×256。 ②18FFDG PET-CT：患者禁食6 h以上，戴眼罩安靜休息20 min后肘靜脈注18F-FDG185-296MBq，PET連續(xù)采集30 min。透射和發(fā)射圖像進(jìn)行衰減校正和疊代重建。半定量分析取橫斷面圖像，在雙側(cè)頂葉、顳葉、額葉和小腦劃取感興趣區(qū)域（region of interest,ROI），并獲取單位像素放射性計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) SD患者中男性多于女性，為3：2；受教育年限（11.0±2.3）年。 發(fā)病年齡（63.8±4.9）歲，其中＞70歲發(fā)病者1例。 本組SD患者首發(fā)癥狀多樣，1例以漢字的失認(rèn)失讀起病，伴有嚴(yán)重的閱讀困難和書(shū)寫(xiě)困難；2例以熟人面孔失認(rèn)起?。?例以找詞困難起病。病例5早期伴有明顯的精神行為異常，表現(xiàn)為易激惹、脫抑制行為等，易激惹表現(xiàn)為患者情緒暴躁，比較前容易被小事激怒。脫抑制行為包括在餐桌上吃別人碗里的飯、去別人家亂翻衣服等（見(jiàn)表1）。

表1 SD患者的一般特征

2.2 神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn) ①認(rèn)知總體功能評(píng)定：5例患者均表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知功能障礙，MMSE得分7～28分，MoCA得分 2～15分。②語(yǔ)言功能評(píng)定：5例患者均行ABC測(cè)驗(yàn)及詞語(yǔ)流暢性測(cè)試，結(jié)果顯示絕大多數(shù)病例（4例）患者出現(xiàn)明顯的詞語(yǔ)命名和理解力受損，詞語(yǔ)流暢性測(cè)試表現(xiàn)不佳，得分0～11分。但復(fù)述功能損害相對(duì)較輕。③精神行為癥狀：納入病例中僅1例患者出現(xiàn)精神行為癥狀，測(cè)評(píng)NPI總分18分，其中分項(xiàng)測(cè)驗(yàn)涉及NPI淡漠、易激惹、脫抑制行為等亞項(xiàng)。④日常生活能力：SD患者日常生活能力保存較好，本組患者2例患者日常生活能力正常，3例出現(xiàn)日常生活能力輕度下降30～31分。5例患者中語(yǔ)言障礙突出的患者相較于精神行為癥狀突出患者，日常生活能力下降更為明顯（見(jiàn)表2）。

2.3 影像學(xué)特點(diǎn) 5例患者行頭MRI檢查，其中4例顯示以左側(cè)顳葉皮層為著的腦萎縮，1例以右側(cè)顳葉萎縮為著。3例患者行18F-FDG PET-CT檢查，結(jié)果與結(jié)構(gòu)影像相一致，表現(xiàn)為萎縮主導(dǎo)側(cè)葡萄糖代謝較對(duì)側(cè)減低更重。

3 討論

語(yǔ)義記憶受損是SD的特征性臨床表現(xiàn)，與一定的時(shí)間、地點(diǎn)及具體情境相聯(lián)系的事件的識(shí)記、保持和再現(xiàn)的“情景記憶”不同，語(yǔ)義記憶是對(duì)詞語(yǔ)、概念、規(guī)則、定律等抽象事物的記憶，是運(yùn)用語(yǔ)言所必需的記憶。1892年ARNOLD在報(bào)告3例選擇性損傷語(yǔ)義記憶的病例中，對(duì)語(yǔ)義性癡呆進(jìn)行首次描述[4]，1989年SNOWDEN首次將以語(yǔ)義性記憶障礙為特點(diǎn)的疾病命名為語(yǔ)義性癡呆[5]。SD好發(fā)于中青年，傳統(tǒng)上曾被認(rèn)為是一種“早老性癡呆”[6]，HODGES等[7]2010年對(duì)100例SD患者的人口學(xué)研究報(bào)道SD患者發(fā)病年齡平均60歲，其中約7%的患者在70歲后發(fā)病。本組患中有4例患者發(fā)病年齡在65歲之前，與國(guó)際報(bào)道SD常見(jiàn)發(fā)病年齡相符。

表2 SD患者的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)結(jié)果

圖1 頭顱MRI A:病例4頭顱MRI顯示偏重左側(cè)顳葉萎縮；B病例5頭顱MRI顯示偏重右側(cè)顳葉萎縮；C病例5頭顱-FDG PET顯示偏重右側(cè)葡萄糖代謝減低

SD患者往往表現(xiàn)出語(yǔ)言的命名障礙和理解力下降，早期患者自發(fā)語(yǔ)言流利，但由于對(duì)物體及人物的名稱(chēng)遺忘，其言語(yǔ)空洞，內(nèi)容贅述，或因?yàn)椴焕斫鈩e人的話(huà)，往往談話(huà)滔滔不絕但又答非所問(wèn)[8]。SD語(yǔ)言障礙與原發(fā)性失語(yǔ)的另一亞型Logopenic失語(yǔ)相比，命名障礙相似，但SD患者的復(fù)述功能保存較好。本研究SD病例語(yǔ)言測(cè)試中命名測(cè)試和理解力分別下降至32.0%和45.6%，同時(shí)，患者復(fù)述功能保存較好達(dá)到69.4%，進(jìn)一步驗(yàn)證了SD患者這一臨床特點(diǎn)。我們研究發(fā)現(xiàn)SD患者除語(yǔ)義性記憶受損，全面認(rèn)知功能也有不同程度下降，MMSE 為（14.8±7.9）和 MOCA 為（8.6±5.3），語(yǔ)義性詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)提示SD患者執(zhí)行功能的下降更為明顯僅為（2.3±2.1）。本研究也發(fā)現(xiàn)MMSE、MOCA等認(rèn)知功能測(cè)評(píng)得分與病程呈現(xiàn)一致性的正相關(guān)性，病程越長(zhǎng)患者總體認(rèn)知功能損傷越重。 但與其他變性病癡呆亞型如阿爾茨海默病不同，SD患者日常生活能力保留相對(duì)較好，全面認(rèn)知功能測(cè)評(píng)結(jié)果與日常生活能力下降程度不完全一致，患者認(rèn)知功能測(cè)評(píng) MMSE和MOCA顯現(xiàn)中重度損害，但患者ADL為22～31分，僅僅提示輕度日常生活能力受損。研究中發(fā)現(xiàn)SD患者的日常生活能力下降程度可能與病程長(zhǎng)短具有更顯著相關(guān)性，3年以下的SD患者日常功能接近正常（ADL界值分25分），而病程4年以上日常生活能力較先前有緩慢下降。這部分解釋了目前國(guó)際上報(bào)道的關(guān)于語(yǔ)義性癡呆患者存活時(shí)間較阿爾茨海默病時(shí)間長(zhǎng)的原因，有研究顯示SD患者平均存活14年左右[7]，而AD從發(fā)病到死亡的平均存活時(shí)間4～5年[9-10]，其原因可能與SD患者能較長(zhǎng)時(shí)間保持較好的日常生活能力有緊密相關(guān)性。

語(yǔ)義性癡呆隨著疾病進(jìn)展通常會(huì)出現(xiàn)精神行為癥狀的改變，包括迷戀性、思維偏執(zhí)、專(zhuān)注于游戲和謎題、易怒和脫抑制、食欲改變，嗜食奇怪食物等[11]。KERTESZ等[12]針對(duì)一項(xiàng)48例SD患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),高達(dá)94.6%的患者會(huì)出現(xiàn)BPSD。國(guó)外有研究證實(shí)SD患者出現(xiàn)的BPSD癥狀可能與患者不同偏重萎縮側(cè)有關(guān)。不對(duì)稱(chēng)性的顳葉萎縮是SD患者典型的神經(jīng)影像學(xué)特征，大部分SD患者偏重左側(cè)顳葉萎縮，約30%的SD患者是以右顳葉萎縮為重[13]，有國(guó)外學(xué)者將此類(lèi)SD命名為右側(cè)顳葉變異型 （right temporal atrophy variant,RTLV）語(yǔ)義性癡呆[14]。SNOWDEN等[15]對(duì)41例SD顳葉萎縮側(cè)別與語(yǔ)言功能間的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)偏重左側(cè)萎縮的SD患者的命名和理解功能較比偏重右側(cè)萎縮SD患者臨床癥狀更重。IRISH等[16]研究顯示與典型的左側(cè)SD不同，右側(cè)變異型SD較比偏重左側(cè)顳葉萎縮患者更容易出現(xiàn)與人格、情緒和人際功能障礙臨床表現(xiàn)。本研究也驗(yàn)證了不同顳葉萎縮側(cè)別導(dǎo)致SD不同臨床表現(xiàn)，納入病例中僅有1例患者出現(xiàn)明顯的精神行為癥狀，也是唯一一例偏重右側(cè)萎縮患者，該病例患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為找詞困難，其總體認(rèn)知功能測(cè)評(píng)MMSE、MoCA得分，語(yǔ)言測(cè)評(píng)ABC以及日常生活能力ADL檢查結(jié)果均提示病情程度較輕，進(jìn)一步提示患者出現(xiàn)的BPSD不是因?yàn)榧膊〉牟∏槌潭榷且驗(yàn)槠赜覀?cè)的顳葉萎縮。本研究中患者在病程2年內(nèi)即出現(xiàn)明顯BPSD，進(jìn)一步提示偏重右側(cè)萎縮的SD患出現(xiàn)精神行為癥狀可以在疾病早期。

圍繞萎縮側(cè)別對(duì)SD患者臨床表現(xiàn)影響，有研究提示不同側(cè)別萎縮可以導(dǎo)致不同首發(fā)癥狀，偏重右側(cè)顳葉萎縮SD患者較比偏重左側(cè)萎縮SD患者更容易出現(xiàn)對(duì)名人面孔及聲音的失認(rèn)[16-17]。本研究與國(guó)外報(bào)道不同的是，本組病例中2例出現(xiàn)面孔失認(rèn)的患者均為左側(cè)顳葉萎縮患者，提示中國(guó)的SD患者臨床表現(xiàn)與歐美人群存在差異性，語(yǔ)言文化以及種族的遺傳背景的差異，可能是一個(gè)重要的原因。

本研究結(jié)果提示中國(guó)SD患者在臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)等方面與國(guó)外人群存在一定差異。今后還需通過(guò)前瞻性大樣本隊(duì)列研究，針對(duì)SD患者臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行深入研究。