1 例同時性三重癌超聲診斷

王學民 穆婷婷 于 飛 張鈺穎 楊新征

1.病例資料

患者男性，58 歲，因“右上腹及下腹部不適1 月余伴肉眼無痛性血尿半月余”為主訴入院。門診行胃腸超聲檢查及泌尿系超聲檢查，胃腸超聲檢查示:胃服助顯劑充盈后掃查:于胃底部黏膜下可見一大小約2.5 ×2.3 ×2.7cm 低回聲實質性腫塊，向胃腔內突起，內回聲均勻;其腫塊表面見大小約1.0×0.9 ×0.7cm 潰瘍凹陷形成，CDFI 示實質部分可見散在點條狀血流信號，并可探及動脈血流頻譜。此處胃壁蠕動中斷，周圍胃壁層次清晰，蠕動良好。余胃和十二指腸無殊。下腹部左結腸旁溝處可見一低回聲包塊，邊界清晰，橢圓形，大小約為4.8 ×2.3 ×3.5cm，內回聲較均勻，CDFI 示內可見散在點條狀血流信號，并可探及動脈血流頻譜。膀胱后壁可見一低回聲團附著，向膀胱腔內呈乳頭樣突起，基底較寬，表面不光滑，大小約為2.2 ×2.0 ×1.2cm，內回聲欠均勻，CDFI 示內血流信號不明顯。印象診斷:①胃底部黏膜下實質性腫塊，考慮胃間質瘤或黏液腺癌可能性大，②結腸占位，性質待定，③膀胱腫物，性質待定，超聲綜上考慮為同時性三重癌可能。入院后行直腸指檢:距肛門約5cm 可觸及一環(huán)形腫物，質脆，無壓痛，退指套染血。尿常規(guī):尿蛋白3 +，尿隱血3 +，紅細胞152.2/μL。行腸鏡檢查:進鏡至直腸距肛門約4cm 見潰瘍型病變，被污穢苔，病變堵塞腸腔，內鏡無法通過。病理回報:腺癌。行膀胱鏡檢:膀胱后壁可見浸潤性菜花樣腫物，大小2 ×2 ×1cm，表面有壞死出血、廣基底。腫瘤標志物CA19 -9 陽性。心電圖、肝功、腎功能未見明顯異常。于2014 年3 月28日全麻下行胃大切、結腸癌根治術(Dixon)、同時行經(jīng)尿道膀胱腫物電切術。術后石蠟病理(胃、大網(wǎng)膜及胃周脂肪)低分化腺癌，部分為黏液腺癌及印戒細胞癌，侵及胃壁外層，(距遠切端3cm，潰瘍型腫物大小約5.8 ×4.2 ×0.6cm)癌組織伴灶狀壞死及鈣化，間質纖維化明顯，散在淋巴細胞侵入，局部脈管癌栓，可見神經(jīng)受累，兩側切端未見癌，大網(wǎng)膜未見癌，淋巴結轉移癌(23/33)，其中小彎(18/21)，大彎(5/12)，最大轉移灶直徑1.2cm;PTNM:T3N3Mx;免疫組化:CK(+)，Vimentin(-)，EGFR(-)，VEGF(-)，HER -2(-)，K -ras(-)，Ki67(20% +)，P53(80% +)。左半結腸病理回報:中-低分化術腺癌，伴有大部分黏液腺癌，侵及漿膜面，癌組織表面潰瘍，脈管內未見癌栓，神經(jīng)未見癌侵及，兩側切端及分送“兩切環(huán)”均未見癌，系膜淋巴結未見癌轉移(0/21);PTNM:T3N0Mx;免疫組化:EGFR(-)，VEGF(-)，Ki67(70% +)，P53(5% +)，HER-2(-)，K-ras(+)。膀胱腫物電切組織病理回報:浸潤性高級別尿路上皮癌，后予奧沙利鉑+口服希羅化化療方案，術后規(guī)律化療，隨訪1 年，無復發(fā)、轉移，生存狀態(tài)良好。

2.討論

重復癌又稱多原發(fā)性惡性腫瘤(multiple primary malignant tumors，MPMT)是指同一患者的同一個器官或多個器官、組織同時或先后發(fā)生2 種或2 種以上的原發(fā)惡性腫瘤，全身各處均可發(fā)生。重復癌的發(fā)病率報道不一，據(jù)最近文獻報道，國外發(fā)病率為2%～13.3%，國內的發(fā)病率約0.4%～10.7%。其發(fā)病年齡也不盡相同，一般為50 歲左右。好發(fā)于成對器官或同一器官系統(tǒng)，性別差異顯著，女性以乳腺、生殖系統(tǒng)居多，而男性以消化道、呼吸系統(tǒng)居多，消化道重復癌中大腸重復癌又在重復癌中占有較大比例［1～4］。泌尿系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率從高到低依次為膀胱癌、腎癌、前列腺癌，合并其他系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤者約為0.63%，其中合并消化道惡性腫瘤者約占40.3%，以胃癌為主(54.5%)，直腸癌次之［5］。本病例為直腸癌合并膀胱癌同時性重復癌，發(fā)病率低。

重復癌的診斷準則:①各腫瘤均為惡性;②各腫瘤有各自的形態(tài)特點;③腫瘤發(fā)生在不同器官或部位，互相不連續(xù);④各腫瘤有其特有的轉移途徑，診斷時需排除轉移癌或復發(fā)癌［6］。重復癌分同時性重復癌和異時性重復癌，前者指二者確診時間相同或不超過6 個月，后者是指二者確診時間相隔6 個月以上，并排除家族性腺瘤性息肉病癌變患者［7，8］。本病例符合該診斷標準。

重復癌的發(fā)病機制尚不明確，一般認為是多因素共同作用的結果，如機體免疫功能低下、放射治療及化學治療致癌、遺傳因素、生活環(huán)境及不良生活方式等［9］。本病例有惡性腫瘤家族史，患者居住地1%以上人群患有肺癌、肝癌等惡性腫瘤，3%人群患有泌尿系統(tǒng)結石，提示患者發(fā)病與機體免疫功能低下、遺傳因素及吸煙、飲酒等不良生活習慣、生活環(huán)境有關。

重復癌與轉移癌在診斷原則上具有明顯差別，前者一旦確診，只要患者全身情況許可，無手術禁忌癥，都應采取積極的手術治療，而后者僅能做姑息性治療。這對于重復癌的治療及預后有著重要意義。據(jù)文獻報道，異時性癌時，第一癌與第二癌的時間間隔越長，預后越好［10］。當惡性腫瘤患者經(jīng)相關檢查證實又出現(xiàn)另一腫瘤時，不能簡單地以“一元論”思維方式診斷轉移癌或癌腫復發(fā)，而延誤治療時機［11］。故凡是無轉移途徑出現(xiàn)的不同位置的腫物應考慮為同時性重復癌可能，上述病例結合病理診斷同時性重復癌明確，超聲檢查不僅能早期發(fā)現(xiàn)，而且無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟，應作為診斷首選方法，有待臨床醫(yī)生推廣實施，以做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，使患者獲得最佳療效。

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