價(jià)值增值型審計(jì)：醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的探索與創(chuàng)新

安波 王霞

[摘要]本文通過分析內(nèi)部審計(jì)的特點(diǎn)和內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)遇到的新問題，介紹內(nèi)部審計(jì)實(shí)踐中的審計(jì)業(yè)務(wù)模式創(chuàng)新，并根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)內(nèi)部審計(jì)創(chuàng)新發(fā)展的基礎(chǔ)條件，為醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作發(fā)展提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院內(nèi)部審計(jì) 審計(jì)模式 創(chuàng)新

醫(yī)院價(jià)值增值主要表現(xiàn)為醫(yī)療技術(shù)提升、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高、醫(yī)療品牌建設(shè)等，內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)過程中，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院價(jià)值增值為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)施針對(duì)性審計(jì)程序，確保醫(yī)院健康、良性增值。在全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)的重要機(jī)遇期，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)外部價(jià)值增值的途徑非常多，而內(nèi)部審計(jì)就是通過管理流程建立、流程優(yōu)化再造、體制機(jī)制調(diào)整等方式，發(fā)現(xiàn)管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行效率的提高，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院價(jià)值增值的目的。隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，醫(yī)院在激烈的競爭環(huán)境中，需要通過自我發(fā)展獲得生存空間，而醫(yī)院的生存發(fā)展實(shí)際上是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)防范、成本控制、效益提升的循環(huán)過程，內(nèi)部審計(jì)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的進(jìn)程中，必須以風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、增收節(jié)支、提高效益為審計(jì)目標(biāo)，確定增值型內(nèi)部審計(jì)服務(wù)職能，提高醫(yī)院價(jià)值增值的效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。

現(xiàn)實(shí)困境與理性選擇

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，內(nèi)部審計(jì)的對(duì)象、范圍、內(nèi)容、實(shí)施程序等都得到極大拓展，內(nèi)部審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)日益突出。

重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審計(jì)粗放。50萬元以上醫(yī)療設(shè)備購置，屬于醫(yī)院管理層特別關(guān)注的重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)。在審計(jì)實(shí)務(wù)中，內(nèi)部審計(jì)通過關(guān)注設(shè)備購置計(jì)劃審批、設(shè)備驗(yàn)收、設(shè)備處置等方式進(jìn)行監(jiān)督。因醫(yī)療設(shè)備具有的專業(yè)性、專用性、多臺(tái)投入的特點(diǎn)，考核單臺(tái)設(shè)備的數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計(jì)，內(nèi)部審計(jì)采用監(jiān)管設(shè)備管理部門的方式進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)管難以深入，監(jiān)督程度過于粗放。

合同審計(jì)監(jiān)督不夠全面。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的內(nèi)部審計(jì)方式，主要有參加招投標(biāo)活動(dòng)，確認(rèn)招投標(biāo)程序的有效性；在合同簽訂時(shí)實(shí)施審計(jì)會(huì)簽程序，對(duì)合同供應(yīng)商進(jìn)行再確認(rèn)；合同簽訂后，不再對(duì)合同執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院發(fā)展過程中對(duì)外經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)容、金額、形式越來越多樣化，合同的審計(jì)監(jiān)督難度越來越高，原有的審計(jì)監(jiān)督程序和方法，難以全面深入地對(duì)合同執(zhí)行情況、實(shí)施效果、合同目標(biāo)等進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。

醫(yī)用耗材監(jiān)管流于形式。醫(yī)用耗材管理屬于醫(yī)院管理的基礎(chǔ)性工作，也是內(nèi)部審計(jì)特別需要關(guān)注的領(lǐng)域。醫(yī)用耗材管理中存在價(jià)格虛高、入院手續(xù)不全、耗材證照缺失、耗材使用結(jié)構(gòu)不合理等問題。內(nèi)部審計(jì)通過不定期的審計(jì)調(diào)查進(jìn)行監(jiān)督，抽查的深度和廣度不夠，雖然能夠發(fā)現(xiàn)耗材管理中的部分問題，但是審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題存在屢審屢犯的情況。

基建工程審計(jì)專業(yè)性差。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，新建工程、修繕工程、改造工程等基建項(xiàng)目都出現(xiàn)了快速增長，施工內(nèi)容和復(fù)雜程度出現(xiàn)大幅提升。而內(nèi)部審計(jì)人員多為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)類人員，缺少工程類審計(jì)人員，在基建工程的預(yù)算、監(jiān)督、簽證、跟蹤監(jiān)督方面存在專業(yè)性短板。隨著市場化程度的提高，內(nèi)部審計(jì)人員對(duì)工程類材料價(jià)格的掌控難度不斷增加，在缺少充分、適當(dāng)審計(jì)證據(jù)的情況下，可能會(huì)發(fā)表不恰當(dāng)?shù)膶徲?jì)意見。

面對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作多樣性、復(fù)雜性的發(fā)展趨勢，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)的實(shí)務(wù)操作困難越來越多。在審計(jì)業(yè)務(wù)實(shí)踐中，內(nèi)部審計(jì)人員要對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)、合同管理、耗材監(jiān)督管理、基建工程等審計(jì)工作進(jìn)行合理化創(chuàng)新，打出審計(jì)監(jiān)督組合拳，積極應(yīng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作發(fā)展新要求。

重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的“精準(zhǔn)化”審計(jì)

設(shè)計(jì)全面詳細(xì)的審計(jì)調(diào)查表。通過調(diào)閱重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)有關(guān)審批檔案，設(shè)計(jì)制作醫(yī)療設(shè)備投入價(jià)值、啟用時(shí)間、設(shè)備功能、診療人次、收費(fèi)項(xiàng)目、實(shí)現(xiàn)收入、耗材使用、維修保養(yǎng)支出等全面詳實(shí)的調(diào)查表。

深入臨床一線科室獲取數(shù)據(jù)。從資金投向選擇、設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、運(yùn)行中的問題、收入支出效益等多個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)審計(jì)調(diào)查，摸清設(shè)備真實(shí)使用情況和數(shù)據(jù)。

進(jìn)行審計(jì)獲取數(shù)據(jù)的校正核驗(yàn)。審計(jì)調(diào)查中確定設(shè)備功能項(xiàng)目、收費(fèi)類別、耗材種類、維修費(fèi)用等內(nèi)容，利用醫(yī)院信息化程度較高的優(yōu)勢，通過信息中心對(duì)設(shè)備的收支和工作量數(shù)據(jù)進(jìn)行精確核實(shí)。

多維度考核設(shè)備效益。采取預(yù)期效益復(fù)合性分析、收入支出匹配性分析、問題解決及時(shí)性分析、前期項(xiàng)目追蹤性分析的“四維度分析”思路，全方位、多視角剖析資金使用的合規(guī)性、有效性、效益性，推進(jìn)項(xiàng)目安全、高效、節(jié)約運(yùn)行。

審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題的再追蹤。通過反饋審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，督促設(shè)備使用科室及時(shí)采取有效措施，促進(jìn)設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、技術(shù)效益的提升。對(duì)重點(diǎn)問題實(shí)施審計(jì)參與，協(xié)調(diào)設(shè)備管理科室配合好臨床科室的整改。對(duì)短時(shí)間內(nèi)難以整改見效的事項(xiàng)，納入再調(diào)查范圍，進(jìn)行精準(zhǔn)、定點(diǎn)、定量的審計(jì)追蹤。

經(jīng)濟(jì)合同的“同體化”審計(jì)

加強(qiáng)招投標(biāo)管理的參與程度，嚴(yán)守審計(jì)監(jiān)督第一關(guān)。參與招投標(biāo)工作的全過程，做好監(jiān)督工作的落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)標(biāo)書嚴(yán)密性、資質(zhì)復(fù)合性、內(nèi)容響應(yīng)度、價(jià)格合理性等內(nèi)容進(jìn)行審查，保證招標(biāo)過程的公開、公正、公平，確保醫(yī)院獲得“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的服務(wù)。

逐條梳理合同條款，扎牢合同敞口。經(jīng)濟(jì)合同關(guān)系到各個(gè)科室的績效考核認(rèn)定，更關(guān)系到醫(yī)院對(duì)外經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的權(quán)利義務(wù)。通過對(duì)合同條款合法性、合規(guī)性及潛在風(fēng)險(xiǎn)性的審核，有效維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益。同時(shí)，對(duì)合同條款表述的清晰性、語言精練準(zhǔn)確性、立場觀點(diǎn)正確性予以修正，防止帶來合同履行風(fēng)險(xiǎn)。

夯實(shí)執(zhí)行過程跟蹤，把審計(jì)監(jiān)督落在實(shí)處。通過日常工程合同監(jiān)督、付款簽批監(jiān)督、監(jiān)理有效性監(jiān)督、合同材料齊全性監(jiān)督，把審計(jì)監(jiān)督落實(shí)到合同日常管理工作中，使內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督在合同執(zhí)行中持續(xù)發(fā)力。

做好合同后評(píng)價(jià)，補(bǔ)齊合同管理短板。內(nèi)部審計(jì)創(chuàng)新合同后評(píng)價(jià)方法，定期對(duì)執(zhí)行半年以上的合同進(jìn)行抽查，對(duì)合同執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。注重前期審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題的持續(xù)跟蹤，促進(jìn)問題的整改落實(shí)。加強(qiáng)與執(zhí)行科室、使用科室的協(xié)調(diào)溝通，做好合同問題的總結(jié)、破解和預(yù)防，杜絕問題的反復(fù)發(fā)作。

耗材監(jiān)督的“嵌入式” 審計(jì)

審計(jì)監(jiān)督把好醫(yī)用耗材入口關(guān)。針對(duì)醫(yī)用耗材品類多、管理散、需求雜的特點(diǎn)，對(duì)新增和替換的醫(yī)療耗材實(shí)施事前審計(jì)監(jiān)督，要求供應(yīng)商提交生產(chǎn)許可、經(jīng)銷許可、器械注冊證、價(jià)格支撐材料等資料，確保醫(yī)用耗材的手續(xù)齊全、質(zhì)量可靠，實(shí)現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉；對(duì)高值耗材重點(diǎn)監(jiān)督平臺(tái)采購的執(zhí)行率，嚴(yán)格落實(shí)高值耗材的政策法規(guī)。

審計(jì)監(jiān)督落實(shí)醫(yī)用耗材管理關(guān)。建立內(nèi)部審計(jì)對(duì)存量醫(yī)用耗材的專項(xiàng)審計(jì)制度，通過對(duì)耗材采購的計(jì)劃與實(shí)施情況、耗材出入庫情況、臨床反饋情況、庫存盤點(diǎn)情況、耗材購銷結(jié)構(gòu)、管理流程履行、供應(yīng)商日常管理等內(nèi)容進(jìn)行審計(jì)，將審計(jì)監(jiān)督滲透到醫(yī)用耗材的整個(gè)管理過程，確保醫(yī)用耗材“進(jìn)得來、管得到、用得好”，把質(zhì)量、管理、安全、績效的理念融入審計(jì)監(jiān)督過程中。

審計(jì)監(jiān)督關(guān)注醫(yī)用耗材使用關(guān)。結(jié)合經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、內(nèi)部控制審計(jì)、專項(xiàng)調(diào)查審計(jì)，落實(shí)臨床科室耗材控制指標(biāo)值、單病種耗材使用比等目標(biāo)完成情況，對(duì)存在的問題提出整改、獎(jiǎng)罰建議。建立與招投標(biāo)、市級(jí)醫(yī)聯(lián)體的信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)收集耗材市場信息，對(duì)同病種使用耗材，同品種、規(guī)格、品牌或不同品種、規(guī)格、品牌之間進(jìn)行性價(jià)比分析，為耗材選用提供可靠依據(jù)。實(shí)行耗材使用評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)耗材選用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)和論證，避免出現(xiàn)醫(yī)用耗材的過度使用。

審計(jì)監(jiān)督筑牢醫(yī)用耗材廉政關(guān)。審計(jì)監(jiān)督管理中，通過公布審計(jì)科聯(lián)系電話、電子郵箱等形式，向院內(nèi)職工和院外群眾收集耗材選用中的違規(guī)線索。內(nèi)部審計(jì)事項(xiàng)實(shí)施中，把耗材采購、使用、管理等內(nèi)容作為臨床科室的必檢條款，檢查耗材使用中是否存在廉政風(fēng)險(xiǎn)。審查耗材市場退出和責(zé)任追究制度的落實(shí)情況，對(duì)不合規(guī)供應(yīng)商提出審計(jì)意見，將其列入“黑名單”管理，并建議追究醫(yī)院相關(guān)人員的責(zé)任。

基建工程的“內(nèi)審+外審”

利用外部審計(jì)實(shí)施工程控制價(jià)管理?；üこ淘靸r(jià)核定過程中，要求基建管理部門對(duì)工程內(nèi)容、施工要求、技術(shù)參數(shù)、施工圖紙等內(nèi)容進(jìn)行明細(xì)化報(bào)送，并提交工程項(xiàng)目預(yù)算。內(nèi)部審計(jì)將工程要求和參數(shù)報(bào)送外部審計(jì)后，要求外部審計(jì)及時(shí)編報(bào)工程量和控制價(jià)。內(nèi)部審計(jì)對(duì)控制價(jià)、工程量清單與工程技術(shù)要求比對(duì)無誤后，轉(zhuǎn)送招標(biāo)管理部門實(shí)施招標(biāo)。

發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)人員的內(nèi)部優(yōu)勢。內(nèi)部審計(jì)人員屬于醫(yī)院內(nèi)部管理人員，在協(xié)調(diào)配合、環(huán)境熟悉、流程掌握上具有相對(duì)優(yōu)勢。通過內(nèi)部審計(jì)人員強(qiáng)化工程質(zhì)量簽證、隱蔽工程監(jiān)管、及時(shí)現(xiàn)場勘查、施工安全監(jiān)督的作用，確保工程項(xiàng)目實(shí)施過程的精準(zhǔn)監(jiān)督。

實(shí)施工程竣工決算分類審計(jì)。工程竣工結(jié)算后報(bào)送審計(jì)部門決算材料，內(nèi)部審計(jì)按照內(nèi)審人員干“力所能及”的項(xiàng)目和節(jié)約外審費(fèi)用的原則對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行分類管理，將5萬元以下或金額雖然較大但內(nèi)容簡單的項(xiàng)目進(jìn)行自審，對(duì)超過5萬元且專業(yè)性高的項(xiàng)目報(bào)送外部審計(jì)，確保工程結(jié)算審計(jì)的專業(yè)性。

建立外部審計(jì)的溝通咨詢機(jī)制。外部審計(jì)按照委托情況實(shí)施項(xiàng)目，內(nèi)部審計(jì)發(fā)揮好外部審計(jì)、工程管理部門、使用科室的橋梁溝通作用，將外部審計(jì)的專業(yè)監(jiān)督請進(jìn)來、使用好。建立內(nèi)部審計(jì)向外部審計(jì)的政策咨詢機(jī)制，遇到工程審計(jì)管理中存在的問題，積極向外部審計(jì)咨詢法規(guī)政策、請教處理對(duì)策、研究應(yīng)對(duì)方案。