短刺法配合電針肌肉起止點治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

甘雨彤 黃超豪 龍慶媚 杜艷

〔摘要〕 目的 觀察短刺法配合電針肌肉起止點治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組予短刺法配合電針肌肉起止點治療，對照組予塞來昔布治療，兩組療程均為4周。通過觀察治療前與治療結(jié)束后及治療結(jié)束后4周的膝關(guān)節(jié)WOMAC量表評分、VAS評分，比較兩組患者臨床療效。結(jié)果 （1）治療結(jié)束后：兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；WOMAC量表評分及VAS評分，兩組自身比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；（2）治療結(jié)束4周后：兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與治療前比較，兩組WOMAC量表評分降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），治療組VAS評分降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05）；組間比較，兩組WOMAC量表評分及VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 短刺法配合電針肌肉起止點對改善膝關(guān)節(jié)功能、減少疼痛近期療效與塞來昔布等效，中期療效優(yōu)于塞來昔布。

〔關(guān)鍵詞〕 膝骨關(guān)節(jié)炎；短刺法；電針；股四頭?。蝗麃砦舨?；WOMAC；VAS

〔中圖分類號〕R246；R274 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.020

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of short thrust needing combined with electroacupuncture at the starting point and ending point of the muscle in the treatment of knee osteoarthritis. Methods A total of 60 cases of knee osteoarthritis were randomly divided into the treatment group and control group， 30 cases in each group.The treatment group was treated with short thrust needing and electroacupuncture on the starting point and ending point of the muscle， and the control group was received celebrex treatment， with a course of four weeks. The scores of Western Ontario and Mc Master University （WOMAC） Osteoarthritis Index and the VAS score were compared before and after treatment. The clinical efficacy was observed. Evaluating the result after 4 weeks follow-up. Results （1） After treatment： the total effective rate was 86.67% in the treatment group and 80.00% in the control group， there were no significant differences （P>0.05）. The WOMAC scores and the VAS scores in the two groups after and before treatment were statistically significant （P<0.05）， but the differences between the two groups were not significant （P>0.05）. （2） At 4 weeks after treatment： the total effective rate of two groups were statistically significant （P<0.05）. The WOMAC score of the two groups decreased after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the treatment group decreased after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. The difference in the control group was not significant （P>0.05）. The WOMAC scores and the VAS scores between the two groups were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The therapy of short thrust needing combined with electroacupuncture at the starting point and ending point of the muscle has equivalent effect with Celebrex in short term treatment， and it is better than celebrex in mid term effect.

〔Keywords〕 knee osteoarthritis； short thrust needing； electroacupuncture； quadriceps fexoris； Celebrex； WOMAC； VAS

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是目前最常見關(guān)節(jié)疾患之一，是一種慢性致殘性疾病，好發(fā)于中老年人群，但近年有低齡化趨勢。國內(nèi)統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)顯示，約有3%的人患有骨關(guān)節(jié)炎，KOA占大部分比例[1]，隨著社會人口老齡化的發(fā)展，2050年老年人口的比例將增加2倍，發(fā)病率將程上升趨勢[2]。中醫(yī)綜合療法在治療本病中有較明顯的優(yōu)勢。針灸是治療KOA常用療法之一，其安全、療效確切，能緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛和無力。本研究在臨床上運用短刺法配合電針肌肉起止點治療KOA患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[3]中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片站位或負重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2 000個/mL；（4）中老年患者（≥40歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）活動時有骨擦音。結(jié)合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1）+（2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6），即可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.1.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準者；（2）性別不限，年齡40～75歲之間；（3）病程為1～15年；（4）近1個月來未服用藥物或采用其他方法治療KOA，未參與其他臨床試驗；（5）自愿加入并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 （1）合并骨結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；（2）合并扭挫傷或其它外傷者；（3）踝足部畸形、疼痛及其他影響正常步行的病變者；（4）施術(shù)局部皮膚有感染者；（5）合并心血管、消化系統(tǒng)、肝、腎等嚴重疾病及精神障礙者；（6）有暈針史或凝血功能障礙者；（7）妊娠或哺乳期婦女；（8）接受本方案外其他治療，可能干擾療效觀察者。

1.2 一般資料

60例病例均為2017年3月至2017年11月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院針灸科門診及骨門診科就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組30例。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 （1）針具備制：0.25 mm×40 mm，0.25 mm×50 mm銘醫(yī)牌一次性針灸針，批號150714、150614。（2）取穴：膝關(guān)節(jié)周圍取阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂。肌肉起止點取髀關(guān)、梁丘、足三里、血海下1寸處（近髕底緣）。（3）操作：上述穴位常規(guī)消毒后，膝關(guān)節(jié)周圍穴位行短刺手法，即針尖靠近骨膜，在骨面處腕關(guān)節(jié)震顫并行小幅度提插，上下抖動針體在骨面摩擦，術(shù)者手下有阻力感，當患者局部酸脹放射感明顯時留針，隔10 min行針1次。直刺肌肉起止點穴位，行平補平瀉手法，得氣后施加電針，選用連續(xù)波，頻率為20 Hz，強度以患者能耐受為度。留針30 min，隔日治療1次，1周3次為1個療程，4個療程后觀察治療情況。

1.3.2 對照組 口服塞來昔布膠囊（西樂葆）治療：每粒0.2 g，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號S52334。一次1粒，一日1次。7 d為1個療程，4個療程后治療結(jié)束，觀察治療情況。

1.4 觀察項目與方法

所有患者均在治療前、治療結(jié)束后、治療結(jié)束4周后進行骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評估量表（WOMAC）、疼痛視覺模擬（VAS）進行自測。療效評價者與針刺操作者分別由2名醫(yī)生執(zhí)行。

1.4.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中的標準判斷臨床療效。（1）臨床治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常；（2）好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減退，關(guān)節(jié)活動明顯改善；（3）無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀及活動范圍均無緩解。

1.4.2 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評估量表（WOMAC）評分 采用WOMAC量表[5]評估骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。從疼痛、僵硬、進行日常活動的難度3個方面進行評估?？偣?4個項目，其中5個疼痛項目，2個僵硬項目，17個進行日常活動難度項目?？偡肿钚》种禐?分，最大分值為96分。

1.4.3 視覺模擬（VAS）評分 采用VAS評分[6]，即畫一條10 cm的直線。線左端（或上端）表示“無痛”，線右端（或下端）表示“無法忍受的痛”?；颊吒鶕?jù)自己疼痛情況在線上標注，線左端（或上端）與標記點之間的距離（cm）即為患者疼痛強度。每次測定，均讓病人在未畫過的直線上做標記。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組KOA患者臨床療效比較

治療結(jié)束后治療組總有效率為86.7%，對照組有效率為80.0%，兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束4周后治療組總有效率為83.3%，對照組有效率為56.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2-3。

2.2 兩組KOA患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評估量表（WOMAC）評分比較

治療結(jié)束后，兩組患者WOMAC評分均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束4周后，兩組患者WOMAC評分均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）；且治療組評分總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3 兩組KOA患者疼痛視覺模擬（VAS）評分比較

治療結(jié)束后，兩組患者VAS評分均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療結(jié)束后4周，患者VAS評分均較本組治療前降低，但治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05）；治療組評分總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.4 不良反應(yīng)

試驗中兩組均未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)意識、呼吸、心率、血壓、脈搏等改變的不良反應(yīng)。對照組有3例出現(xiàn)輕度胃腸道不適，經(jīng)藥物對癥處理后好轉(zhuǎn)，未退出試驗。

3 討論

《靈樞·官針》載：“短刺者，刺骨痹，稍搖而深內(nèi)之，致針骨所，以上下摩骨也?！倍檀谭ㄊ且环N以深刺結(jié)合提插捻轉(zhuǎn)的針刺法，治療骨痹等深痛久痹，為治療骨痹的傳統(tǒng)手法。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”“痛痹”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！盞OA以膝關(guān)節(jié)疼痛為主癥，疼痛使患者減少活動，進而使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能減退。肌肉軟弱被認為是骨關(guān)節(jié)炎的病理產(chǎn)物，也是促進病程進展的一個重要環(huán)節(jié)[7]?！肚Ы鸱健费怨潜允е卫奂澳I而致“骨極”?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”故膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹”證范疇，隨著病程進展也屬于“痿”證范疇。因此，“痹”“痿”同治是本次研究的出發(fā)點。

3.1 短刺法治療骨痛分析

本研究短刺法以膝關(guān)節(jié)局部取穴為主，上下提插深叩至骨，增強針感，疏通膝部經(jīng)脈氣血，通則不痛。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之中人也……起入毫毛……其邪既入深內(nèi)，搏于骨則為骨痹?！薄端貑枴ご桃摗诽岢觥安∮懈〕?，刺有淺深，各至其理，無過其道?！钡尼槾躺顪\原則。國內(nèi)學(xué)者對針刺鎮(zhèn)痛的1 000余篇文獻進行分析，初步認為：從痛證角度看，病位的解剖及病性特征決定針刺的方向、角度、深度[8]。骨痹用短刺法主之，有直取病所、疏通經(jīng)脈之意?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明抑制軟骨變性或退行性變，有利于緩解疼痛和消除腫脹[9]。短刺法可減少軟骨細胞凋亡，維持軟骨細胞正常表型，促進軟骨細胞修復(fù)，糾正關(guān)節(jié)軟骨的異常代謝[10-13]。此外，通過影像學(xué)檢查，亦可表明針刺對KOA軟骨具有一定的保護、修復(fù)作用及抗病鎮(zhèn)痛作用[14]。

3.2 電針肌肉起止點增強肌力可行性

在KOA的發(fā)生發(fā)展過程中膝關(guān)節(jié)肌群肌力降低，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，加重KOA病程進展，造成疼痛和功能障礙，形成惡性循環(huán)[15]。研究表明以緩解疼痛為主要治療目的時，訓(xùn)練股四頭肌等伸肌群起效更快[16-19]。電針作用于受損肌肉，可提高肌肉興奮性，增強肌力。髖骨、股骨及膝關(guān)節(jié)附近巡行有脾經(jīng)、胃經(jīng)，肌肉起止點選穴均來自足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)。肌肉起止點均附著于骨，選穴時取肌腱周圍的穴位，所謂“寧失其穴，不失其經(jīng)”，故肌肉起止點取足陽明胃經(jīng)髀關(guān)、梁丘；足太陰脾經(jīng)血海穴下1寸處。配以足三里，借陽明經(jīng)多氣多血的特質(zhì)，振奮胃經(jīng)之氣，達補益氣血之效。脾胃為后天之本，脾主肌肉、四肢，四肢關(guān)節(jié)的運動有賴于脾胃功能的正常。電針股四頭肌肌肉起止點，既滿足中醫(yī)治法上調(diào)理脾胃、條暢下肢經(jīng)氣，又滿足西醫(yī)治法上增強肌力、恢復(fù)肌肉協(xié)同關(guān)系。

膝骨關(guān)節(jié)炎病程綿延，疼痛、腫脹等不適易反復(fù)發(fā)作。從兩組有效率對比可說明，治療組相對于對照組，療效更為持久。從WOMAC評分及VAS評分對比可說明，短期療效在改善生活質(zhì)量及止痛方面，短刺法配合電針肌肉起止點治療效果等同于口服塞來昔布，但中期療效治療組優(yōu)于對照組。綜上，短刺法結(jié)合電針肌肉起止點治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，提高日?；顒幽芰?，基本達到預(yù)期目標。但仍存在以下問題：（1）試驗周期較短；（2）未進行長時間隨訪；（3）未進行膝關(guān)節(jié)等速肌力測試?；颊呒×Ω纳普w情況由于試驗條件所限，從本次試驗結(jié)果尚不能得知。本研究方法的遠期治療作用，有待進一步研究。

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