后正中經(jīng)跟腱入路結(jié)合鎖定接骨板行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床應(yīng)用

鹿軍溫曉東*梁曉軍趙宏謀李毅王軍虎馬強(qiáng)雷軍

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安710054；2.西安市高陵區(qū)醫(yī)院骨科，西安710200）

脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)主要用于踝及后足終末期關(guān)節(jié)炎的治療，其適應(yīng)證主要包括：多種原因?qū)е碌孽准昂笞汴P(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性踝及后足關(guān)節(jié)病、距骨壞死、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后不愈合以及踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失敗病例。目前文獻(xiàn)報道有多種手術(shù)入路可用于脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)，以前側(cè)及外側(cè)經(jīng)腓骨入路最為常見[1,2]，均可取得良好的功能結(jié)果，但前側(cè)入路容易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，經(jīng)腓骨入路使踝關(guān)節(jié)外側(cè)減少支撐而容易導(dǎo)致后期外翻畸形。

Hammit等[3]首先對后側(cè)經(jīng)跟腱入路保留腓骨手術(shù)方式進(jìn)行描述，并取得良好臨床結(jié)果，有報道[4]證實(shí)這是一種安全的手術(shù)方式，不僅保留了組織血供，而且后側(cè)骨質(zhì)有很好的軟組織覆蓋，有效減少軟組織并發(fā)癥。回顧性分析2013年1月至2014年6月采用后正中經(jīng)跟腱入路結(jié)合鎖定接骨板行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療15例終末期關(guān)節(jié)炎患者，取得滿意療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年6月收治踝及后足終末期關(guān)節(jié)炎患者15例，男8例，女7例；年齡42～68歲，平均（52.1±7.4）歲；10例終末期關(guān)節(jié)炎，3例Charcot關(guān)節(jié)病，2例距骨壞死；合并內(nèi)翻畸形9例，外翻畸形6例。所有患者于入院前均行至少半年保守治療效果不佳。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用后正中經(jīng)跟腱入路結(jié)合鎖定接骨板行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)；②年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用非后正中入路或鎖定接骨板外的其他固定方式行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者。

術(shù)前拍攝負(fù)重位踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、跟骨軸位、足正側(cè)位、后足力線位X線片，雙下肢全長位X線片評估力線情況，CT檢查評估關(guān)節(jié)面破壞程度。完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除影響手術(shù)內(nèi)科疾患、手術(shù)禁忌證的患者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采取全身麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，大腿近端驅(qū)血上止血帶，踝后正中行15 cm皮膚切口，遠(yuǎn)端弧向內(nèi)側(cè)，暴露跟腱，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，跟腱后側(cè)全厚皮瓣向兩側(cè)牽拉，冠狀面Z型切斷跟腱，分別向遠(yuǎn)端及近端牽開。暴露長屈肌，向內(nèi)側(cè)牽開長屈肌以保護(hù)內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束。切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外脂肪組織，暴露脛骨后側(cè)、踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及跟骨結(jié)節(jié)上方，擺鋸從脛骨后側(cè)切除約7 cm×2 cm×2 cm骨條，同時沿著脛骨截骨線將距骨及跟骨后結(jié)節(jié)進(jìn)行截骨，深度約2 cm。撐開器暴露踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，骨刀將脛骨、距骨上下關(guān)節(jié)、跟骨后關(guān)節(jié)面軟骨去除，再用1.5 mm克氏針將關(guān)節(jié)面進(jìn)行鉆孔，直到有新鮮血液流出。將踝關(guān)節(jié)及后足力線糾正至外展外旋5°，背伸中立位或輕度跖屈位，對于合并后足內(nèi)外翻患者可采用楔形植骨或不對稱的關(guān)節(jié)面截骨進(jìn)行處理。若無明顯內(nèi)外翻畸形，將脛骨截骨與距骨、跟骨截骨進(jìn)行倒置植骨，少量缺損可行同種異體植骨［5］。植骨滿意，維持力線，將足底穿入多枚克氏針固定，直視下及透視均示力線維持良好后，螺釘及鎖定接骨板牢固固定融合部位。如固定不穩(wěn)定，可由足底向脛骨打入空心螺釘進(jìn)行加強(qiáng)固定。大量生理鹽水沖洗傷口，將長屈肌肌腱復(fù)位于原位，可吸收線無張力進(jìn)行跟腱縫合，縫合腱周組織、皮下組織及皮膚。典型病例見圖1。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)頭孢類1、2代抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2日換藥，24 h引流液＜50 ml可拔除引流管。此后3 d換藥1次，有滲出隨時更換敷料。如患者有吸煙史，囑其戒煙［6］，以避免傷口并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)傷口情況2周拆線，石膏或支具固定1個月，1個月后更換行走支具部分負(fù)重。根據(jù)X線片骨愈合情況逐漸全部負(fù)重。

1.5 隨訪計劃及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行隨訪，通過X線片或CT評估患者關(guān)節(jié)融合情況。末次隨訪記錄患者VAS疼痛評分，AOFAS后足評分及SF-36評分。X線片及CT評估愈合情況并記錄相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)融合判斷標(biāo)準(zhǔn)：X線及CT由2名醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計，X線片示＞3/4的關(guān)節(jié)面骨性連接即可判定為關(guān)節(jié)融合，CT檢查示＞50%的關(guān)節(jié)面有骨小梁連接即可判定為關(guān)節(jié)融合。如果X線片無法判斷不愈合，患者又有臨床癥狀，此時需要行CT檢查。

VAS疼痛評分評分標(biāo)準(zhǔn)0～10分：0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。AOFAS后足評分：總分100分，其中包括功能評分，疼痛評分，活動度評分，后足力線評估。SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8個方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。術(shù)前與末次隨訪時AOFAS后足評分、VAS評分及SF-36評分的比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間14～30個月，平均（23.4±2.3）個月。1例出現(xiàn)淺表皮膚壞死，延遲拆線，囑患者避免壓迫傷口后好轉(zhuǎn)。1例因合并糖尿病出現(xiàn)淺表滲出、脂肪液化，口服抗生素2周后好轉(zhuǎn)，無深部感染，融合失敗，內(nèi)外翻力線異常等并發(fā)癥。平均愈合時間為12.4周（10～15周），本研究中1例延遲愈合，給予支具固定制動后6個月逐漸愈合，1例患者出現(xiàn)不愈合，再次行植骨融合術(shù)后4個月達(dá)到堅強(qiáng)愈合?；颊逜OFAS功能評分由術(shù)前的（58.8±3.2）分提高至術(shù)后的（78.5±4.3）分（P=0.004）。VAS疼痛評分由術(shù)前的（6.5±1.2）分降至術(shù)后的（1.5±1.1）分（P=0.01）。SF-36評分由術(shù)前的（60.1±7.5）分提高至術(shù)后的（75.6±3.2）分（P=0.002），以上3種評分術(shù)前術(shù)后比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義。1例患者術(shù)后1年出現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)疼痛，X線片示距舟關(guān)節(jié)退變，口服非甾體類消炎藥及止痛藥后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 患者，女，54歲，右側(cè)踝及距下關(guān)節(jié)炎，采用后正中經(jīng)跟腱入路結(jié)合鎖定接骨板行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)

3 討論

脛距跟關(guān)節(jié)融合的目的是減輕踝及后足疼痛，使患者恢復(fù)跖行足狀態(tài)。文獻(xiàn)報道有多種手術(shù)入路及固定方式。包括斯氏針、空心螺釘、螺釘與接骨板結(jié)合、外固定架以及髓內(nèi)釘，手術(shù)入路包括前側(cè)、外側(cè)及后側(cè)入路[7]。脛距跟融合的理念為植骨關(guān)節(jié)面充分接觸，通過植骨和加壓消除關(guān)節(jié)間隙，最后通過堅強(qiáng)內(nèi)固定達(dá)到骨性融合。

3.1 手術(shù)入路選擇

終末期后足關(guān)節(jié)炎是足踝外科治療的難點(diǎn)，可以選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。由于人工踝關(guān)節(jié)假體在國內(nèi)發(fā)展緩慢，且費(fèi)用昂貴，故踝后足關(guān)節(jié)融合術(shù)仍為關(guān)節(jié)炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)。前側(cè)及外側(cè)入路作為融合的經(jīng)典入路，前方入路可以充分暴露踝關(guān)節(jié)，清理軟骨面，但是前方軟組織條件少，且容易損傷脛前神經(jīng)血管束，對踝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)面清理有一定難度。外側(cè)入路可以充分暴露踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，但往往需要截斷腓骨，對踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)造成一定破壞，后期有可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。與前面兩種入路相比，后側(cè)入路具有以下優(yōu)勢：①軟組織覆蓋及血液供應(yīng)更豐富，且神經(jīng)血管分界清楚，不易損傷[8]，能為融合斷端提供較好血運(yùn)，促進(jìn)融合端骨性愈合。②踝后足力線融合要求外翻外旋5°，背伸中立位[9]。后側(cè)入路俯臥位更有利于踝及后足力線的評估。最大限度減少融合不良位置的發(fā)生。③對于前外側(cè)曾有過外傷已行其他手術(shù)后大量瘢痕形成，后側(cè)入路尤其適用。對于后側(cè)軟組織攣縮患者可以行軟組織松解術(shù)。④后側(cè)豐富的骨量儲備可用于融合端植骨，避免取骨部位的并發(fā)癥，同時保留了腓骨，保持踝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[10]。Hanson報道后側(cè)入路95°角接骨板行脛距跟融合術(shù)取得良好療效，所有患者均因以前行其他手術(shù)導(dǎo)致前外側(cè)瘢痕形成[11]。后方放置接骨板可有足夠數(shù)量的螺釘固定于脛骨、跟骨甚至距骨，加之加壓螺釘，可以提供融合端堅強(qiáng)、穩(wěn)定的固定。本研究中1例患者出現(xiàn)淺表皮膚感染及皮膚壞死，保守治療均治愈，并發(fā)癥低。

3.2 內(nèi)固定材料選擇

目前脛距跟融合術(shù)固定方法較多，包括斯氏針、空心螺釘、螺釘與接骨板結(jié)合、外固定架以及髓內(nèi)釘[11,12]。關(guān)于哪種最適合仍然存在爭議，Chiodo等[13]研究發(fā)現(xiàn)生物力學(xué)上角接骨板結(jié)合螺釘固定強(qiáng)度優(yōu)于髓內(nèi)釘固定，隨后另一篇生物力學(xué)研究比較TTC中角接骨板與鎖定接骨板強(qiáng)度比較，發(fā)現(xiàn)鎖定接骨板固定強(qiáng)度優(yōu)于角接骨板固定[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)，TTC融合術(shù)髓內(nèi)釘固定強(qiáng)度與鎖定接骨板相似[15]。Alfahd等[16]通過研究尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘與角接骨板在TTC融合中有相似的固定強(qiáng)度，內(nèi)植物的選擇根據(jù)作者喜好及醫(yī)療條件髓內(nèi)釘固定能取得良好療效，技術(shù)要求也較高，插入時往往需輕度成角或適當(dāng)內(nèi)移跟骨，以使髓內(nèi)釘插入時位于髓腔中央，防止髓內(nèi)釘尖部頂及骨干，技術(shù)不當(dāng)還容易損傷足底外側(cè)的血管神經(jīng)。角接骨板是既往行后路脛距跟關(guān)節(jié)融合最常用的內(nèi)植物，臨床報道融合率較高[16]。而隨著鎖定接骨板在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，也為后路脛距跟關(guān)節(jié)融合的內(nèi)固定選擇提供了新的思路。本研究選擇使用鎖定接骨板進(jìn)行固定，一方面接骨板就可以置入多枚鎖定螺釘進(jìn)行固定，增加多角度固定穩(wěn)定性；另一方面對于骨質(zhì)疏松患者，鎖定螺釘有其天然優(yōu)勢，抗拔出效果較強(qiáng)，內(nèi)固定失敗率低，能早期進(jìn)行功能鍛煉。本研究中患者VAS評分由術(shù)前（6.5±1.2）分降至術(shù)后的（1.5±1.1）分，AOFAS評分及SF-36評分均有明顯提高，臨床效果滿意。

3.3 關(guān)于TTC融合最佳融合角度

理想的融合角度應(yīng)為外展5°，外旋5°～10°，踝關(guān)節(jié)置于中立位[17]。Anderson等[18]報道中出現(xiàn)7°外翻，6°～15°內(nèi)翻以及3°～10°馬蹄足等融合位置不良，但其疼痛和AOFAS評分方面與融合位置良好者無明顯區(qū)別，可能與融合不良病例較少有關(guān)。本研究中踝后足融合位置為外展5°，外旋5°，踝關(guān)節(jié)置于中立位，患者功能良好，AOFAS評分由術(shù)前的（58.8±3.2）分提高至術(shù)后的（78.5±4.3）分，滿意度較高。

3.4 關(guān)節(jié)融合愈合率

文獻(xiàn)報道脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率為80%，Jehan等[19]研究發(fā)現(xiàn)，使用髓內(nèi)釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合率約為86.7%，平均骨愈合時間為4.5個月，并發(fā)癥率為55.7%，再手術(shù)率為22%，再次融合返修率為3%，截肢率為1.5%[19]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于嚴(yán)重后足畸形患者行髓內(nèi)釘TTC融合，其融合率為84%[20]。本研究中1例延遲愈合，1例不愈合，其中延遲愈合的患者依從性差，早期負(fù)重下地行走，給予制動后患肢逐漸骨愈合。不愈合患者合并糖尿病，平時血糖控制較差，給予控制血糖，再次行植骨融合術(shù)，半年后骨愈合。13例患者4個月均達(dá)到骨愈合，總體愈合率為86.7%，與文獻(xiàn)報道相當(dāng)。增加融合率需注意以下技巧：①充分關(guān)節(jié)面清理，包括所有軟骨，卡壓軟組織，1.5 mm克氏針行微骨折術(shù)，促進(jìn)斷端融合。②直視下及術(shù)中透視力線糾正良好，保證關(guān)節(jié)無明顯內(nèi)外翻畸形。③給予充分植骨，首選自體骨，避免融合部位出現(xiàn)間隙，可輔助使用富血小板血漿促進(jìn)骨愈合。④堅強(qiáng)內(nèi)固定，螺釘及接骨板結(jié)合達(dá)到多角度的穩(wěn)定。

綜上，后正中經(jīng)跟腱行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)安全有效，融合率高，改善患者功能同時可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，取得了良好的臨床療效。