經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段椎體損傷

郭海軍 羅志澤 申迷林

（四川省涼山骨科醫(yī)院骨三科 四川 西昌 615000）

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料

性別 男28例 女11例受傷原因 車禍傷11例 高墜傷18例 重物墜落砸傷10例部位 T1116例 T1212例 L118例 L28例 L35例骨折分型 爆裂型15例 壓縮型20例 骨折脫位4例

平均距受傷時(shí)間3.5天。術(shù)前均行DR、CT及MRI檢查，顯示全部例數(shù)雙側(cè)或單側(cè)椎弓根完整和傷椎下緣完整。

1.1.2 手術(shù)方法

全麻，俯臥位,后正中切口，C臂定位傷椎，以 “人字嵴”頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)[2]。C臂透視于傷椎及上下椎體置釘，適度撐開。于傷椎雙側(cè)置入椎弓根釘，退出一側(cè)相對完整椎弓根釘，創(chuàng)造植骨通道，通過此通道撬撥上下終板,使復(fù)位滿意并形成空洞，通過植骨通道加壓植骨入傷椎，安裝連接棒及橫連，C臂明確傷椎高度和脊柱生理曲度滿意后，對椎間或橫突間進(jìn)行植骨，閉合傷口，放置引流。

1.1.3 術(shù)后處理

術(shù)后引流48h，術(shù)后12天拆線，2周后佩帶胸腰段支架扶助助行器逐步進(jìn)行功能鍛煉。1月后進(jìn)行“五點(diǎn)式”躬腰鍛煉，防止過度彎腰及負(fù)重。

2.結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間為60～90min，平均75min；術(shù)中失血200～400ml，平均350ml；隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月，所有病例骨折均達(dá)臨床骨性愈合，術(shù)前傷椎前緣高度、Cobbs角對比術(shù)后2周 均明顯改善，術(shù)后12個(gè)月傷椎前緣高度Cobbs角對比術(shù)后2周無丟失；術(shù)中無血管損傷，無脊髓神經(jīng)根損傷，無椎弓根釘置入定位錯(cuò)誤，術(shù)后無切口感染及深部感染，無內(nèi)固定斷裂，無內(nèi)固定滑脫松動(dòng)等并發(fā)癥。

3.討論

3.1 胸腰椎是臨床脊柱損傷的常見部位，受損后易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、脊髓神經(jīng)損傷等?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為不穩(wěn)定胸腰椎損傷伴或不伴脊髓神經(jīng)根損傷，均需手術(shù)治療。治療關(guān)鍵是重建脊柱的連續(xù)性、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、解除脊髓壓迫、減輕或避免脊髓的繼發(fā)性損傷[3]。后路椎弓根釘短節(jié)段系統(tǒng)具有操作簡便、復(fù)位滿意、固定牢固、創(chuàng)傷小、椎管減壓確切等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛使用，以兩椎體（跨傷椎）4釘固定為主要固定方式[5]。隨著臨床實(shí)踐中的病例數(shù)的累積，發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物松動(dòng)，斷裂，傷椎前緣恢復(fù)高度丟失，后凸矯正度減小等并發(fā)癥。現(xiàn)在認(rèn)為上述并發(fā)癥的發(fā)生與采用的內(nèi)固定方式相關(guān)，4釘跨傷椎固定存在的缺點(diǎn)主要有：（1）懸掛效應(yīng)，上、下椎體前緣高度趨于減少，中間椎體趨于后移，容易發(fā)生后突畸形，增加了內(nèi)置物松動(dòng)和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[6]；（2）空殼效應(yīng)，釘棒系統(tǒng)通過牽張前縱韌帶，使傷椎的前緣抬起，但椎體中間的松質(zhì)骨的塌陷，形似“空蛋殼”樣，去除內(nèi)固定后，空蛋殼樣的椎體不能承受負(fù)重，椎體高度丟失；（3）跨傷椎固定，在骨質(zhì)恢復(fù)過程中，內(nèi)固定承受的負(fù)荷較大，易使內(nèi)固定疲勞，內(nèi)固定與骨結(jié)合處產(chǎn)生微動(dòng)，使內(nèi)固定失效。

3.2 生物力學(xué)功能

（1）傷椎的復(fù)位由螺釘撐開，通過上下椎體牽引后、前縱韌帶和椎間盤前部的牽拉效應(yīng)，令椎體及向椎管內(nèi)后突的骨塊進(jìn)行復(fù)張復(fù)位，由于在傷椎上建立了一個(gè)支點(diǎn)，可通過提拉使脫位椎體復(fù)位，有效的復(fù)位有利于脊柱的穩(wěn)定性。（2）增加了直接的固定點(diǎn)，通過多點(diǎn)，多節(jié)段，多平面，增加了內(nèi)置物和骨之間的錨固，從而減少了上下節(jié)段之間的活動(dòng)，保證了節(jié)段融合成功。將重量負(fù)荷分散，避免了應(yīng)力集中在螺釘上，避免了松動(dòng)和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。（3）通過傷椎置釘向前的頂壓和雙側(cè)傷椎螺釘向中部的鉗夾作用，非常利于傷椎高度和外形的復(fù)張，很好的恢復(fù)脊柱生理曲度。（4）經(jīng)傷椎椎弓根通道，使復(fù)位滿意并形成空洞，植骨，防止“蛋殼”的形成，避免椎體負(fù)重后遲發(fā)型的椎體高度丟失。（5）依據(jù)張力帶原則，經(jīng)傷椎置釘后，增加撐開間隙的強(qiáng)度，限制了傷椎的移動(dòng)，有效的維持傷椎復(fù)位的高度。袁強(qiáng)等[7]認(rèn)為傷椎置釘相對4釘固定的應(yīng)力減小，螺釘承受的應(yīng)力減小，椎弓根螺釘向前側(cè)加壓，有效抵擋了脊柱骨折產(chǎn)生的后凸應(yīng)力，很好防止了傷椎的后移和高度的減少，骨塊再次后移壓迫椎管。

綜上所敘，經(jīng)傷椎置入椎弓根釘固定治療胸腰段損傷，能夠有效的復(fù)位傷椎，糾正后突畸形，避免了術(shù)后椎體高度丟失，內(nèi)固定器械松動(dòng)，斷裂等并發(fā)癥，是一種很好的臨床治療方法。