腹腔鏡下盆底抬高及直腸懸吊治療出口梗阻型便秘的療效觀察

張 波 鄭建勇 李向武 陳巧玲

（1 空軍醫(yī)科大學(xué)西京醫(yī)院消化外科 陜西西安 710032；2 西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院肛四科 陜西西安 710005）

便秘包括與排便次數(shù)、大便性狀、排便后舒適感和排空感有關(guān)的一系列癥狀［1］，慢性便秘則指病程大于6個(gè)月。在臨床工作中，一般將慢性便秘分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘［2］。其中出口梗阻型便秘按照梗阻部位表現(xiàn)為盆腔入口梗阻和肛門(mén)出口梗阻，肛門(mén)出口梗阻多通過(guò)經(jīng)肛手術(shù)治療，盆腔入口梗阻則需要經(jīng)腹手術(shù)解決。本研究團(tuán)隊(duì)從2016年11月至2017年6月采用腹腔鏡下盆底抬高及直腸懸吊術(shù)治療出口梗阻型便秘患者18例，效果良好，認(rèn)為該術(shù)式可改善盆腔入口梗阻情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月至2017年6月所收治的18例慢性出口梗阻型便秘患者臨床資料，所有患者術(shù)前經(jīng)排糞造影、結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)、肛腸壓力測(cè)定和盆底肌電圖等檢查明確診斷，并經(jīng)生物反饋、藥物等保守治療無(wú)效，排除消化道器質(zhì)性疾病?；颊呔芙^腸道切除手術(shù)，自愿接受本手術(shù)方案。18例患者中男性2例，女性16例；年齡28～76歲，平均（44.50±12.94）歲；病程 2～20 年，平均（11.06±6.62）年。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。（2）全麻，取截石位、頭低腳高15o～30o。常規(guī)置入腹腔鏡，術(shù)中探查均可見(jiàn)乙狀結(jié)腸疝入直腸子宮/膀胱陷凹內(nèi)，陷凹明顯加深。（3）術(shù)者使用3-0可吸收線(xiàn)于右側(cè)骶子宮韌帶/直腸側(cè)韌帶的中上1/3處起針，將直腸壁系膜連續(xù)縫合固定。（4）助手進(jìn)一步牽拉乙狀結(jié)腸，顯露盆底陷凹最深部腹膜。于女性子宮頸水平由右至左將骶子宮韌帶前端、盆底最深部腹膜和直腸漿膜層連續(xù)縫合固定，關(guān)閉盆底陷凹前部。男性同理關(guān)閉盆底陷凹。（5）助手繼續(xù)將鉗夾的乙狀結(jié)腸向右肩方向牽拉，顯露左側(cè)盆底陷凹。以與右側(cè)同樣的方法關(guān)閉左側(cè)盆底陷凹。（6）繼續(xù)沿左側(cè)腸壁向頭側(cè)連續(xù)縫合直腸左側(cè)壁系膜和骶骨上方壁層腹膜，直至縫合至骶骨岬水平，將直腸固定于骶骨前方。最后1針和骶骨岬骨膜縫合。（7）在直腸上端后方到盆底骶前間隙處注入消痔靈20 mL。（8）伴有直腸前突或直腸黏膜內(nèi)套疊者，對(duì)應(yīng)行TST-STARR手術(shù)和RPH手術(shù)用于糾正直腸前突和直腸黏膜內(nèi)套疊。

1.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后除止血、抗感染等常規(guī)治療外，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，控制排便4 d?；謴?fù)排便后囑患者：（1）每次排便時(shí)間 <5 min；（2）晨起空腹飲涼鹽水1500 mL；（3）適當(dāng)增加粗纖維和動(dòng)物脂肪攝入；（4）與呼吸配合鍛煉提肛運(yùn)動(dòng)；（5）根據(jù)患者舌苔脈象，予以補(bǔ)中益氣丸、貞芪扶正膠囊等口服；（6）術(shù)后予以心理疏導(dǎo)，消除患者焦慮和強(qiáng)迫狀態(tài)，宣傳對(duì)排便的正確認(rèn)知：1～2 d排便一次均屬正常，不必每日必須排便；告知患者避免排便久蹲、食用辛辣、過(guò)度勞累等不良生活習(xí)慣。

1.4 觀察指標(biāo) 在Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)［3］的基礎(chǔ)上添加伴隨癥狀評(píng)分，記錄術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的評(píng)分情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。記錄術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的排糞造影情況，并比較肛上距、乙恥距、骶直間距的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)或 t’檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)比較。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 18例患者均順利完成手術(shù)，住院時(shí)間 7～14 d，平均（8.39±2.35） d，術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、創(chuàng)面均完全愈合。

2.2 手術(shù)前后排糞造影征象比較 術(shù)后骶直分離、直腸折曲、直腸黏膜內(nèi)套、直腸前突征象檢出率較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 手術(shù)前后臨床評(píng)分及排糞造影結(jié)果比較手術(shù)前后，便秘評(píng)分、伴隨癥狀評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，乙恥距及骶直間距差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。

3 討 論

出口梗阻型便秘依照發(fā)生機(jī)制可以分為失弛緩性型和松弛型兩大類(lèi)［4］，其中松弛型出口梗阻型便秘更為常見(jiàn)，其表現(xiàn)為盆底廣泛性的肌肉系膜等支持系統(tǒng)松弛，導(dǎo)致盆腔內(nèi)器官出現(xiàn)脫垂、套疊。松弛型出口梗阻型便秘除直腸下段近肛門(mén)口的直腸前突和直腸黏膜內(nèi)套疊造成出口梗阻以外，還要應(yīng)注意有無(wú)直腸上段由于固定直腸組織的松弛而表現(xiàn)中上段直腸成角折曲的情況，即直腸彎曲角度小于15°、直腸和乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)形成連續(xù)的2個(gè)以上的成角。由于盆腔相對(duì)腹腔空間固定，且進(jìn)入直腸內(nèi)糞便多為固體，因此當(dāng)直腸上端發(fā)生折曲時(shí)，在盆腔入口處糞便無(wú)法依賴(lài)蠕動(dòng)通過(guò)折曲部位，會(huì)導(dǎo)致糞便梗阻。

表1 Cleveland便秘評(píng)分和伴隨癥狀評(píng)分表

表2 手術(shù)前后排糞造影征象比較［n（%）］

表3 手術(shù)前后臨床評(píng)分及排糞造影結(jié)果比較（）

表3 手術(shù)前后臨床評(píng)分及排糞造影結(jié)果比較（）

時(shí)點(diǎn) 便秘評(píng)分/分 伴隨癥狀評(píng)分/分 乙恥距/mm 肛上距/mm 骶直間距/mm術(shù)前 19.50±2.60 13.17±2.75 -6.19±24.16 58.14±12.83 73.09±35.59術(shù)后 1 個(gè)月 9.78±5.82 6.72±4.27 -29.44±15.32 50.52±11.02 14.72±6.06 t’/t 6.476 5.386 3.449 1.912 6.860 P 0.000 0.000 0.002 0.064 0.000

在動(dòng)態(tài)排糞造影時(shí)可觀察到患者只能排出折曲位置以下的鋇劑，當(dāng)患者用力時(shí)折曲加重，折曲上端的鋇劑更不易排出。通過(guò)排糞造影檢查，可見(jiàn)直腸折曲和會(huì)陰下降、骶直分離和乙狀結(jié)腸疝有關(guān)。會(huì)陰下降會(huì)使盆腔加深，加重直腸折曲；骶直分離使直腸前屈，形成直腸折曲［5］；盆底疝根據(jù)疝內(nèi)容物分為小腸疝和乙狀結(jié)腸疝，有觀點(diǎn)認(rèn)為盆底疝引起出口梗阻的原因是疝內(nèi)容物對(duì)直腸前壁的壓迫，阻礙糞便排出［6］。但臨床中卻可見(jiàn)部分患者盆底疝并不嚴(yán)重，未對(duì)直腸造成壓迫，而是因在直乙交界處造成腸管折曲成角，引起糞便不能通過(guò)［7］。本研究中的18例患者均有直腸折曲，考慮其是誘發(fā)梗阻癥狀的關(guān)鍵。經(jīng)手術(shù)治療后，直腸折曲消失，患者癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)。

盆腔入口梗阻出現(xiàn)改變的位置較高，傳統(tǒng)的經(jīng)肛手術(shù)對(duì)此難以達(dá)到治療效果。雖然有報(bào)道通過(guò)膝胸臥位和Kegel鍛煉，可以有所改善［6］，但耗時(shí)較長(zhǎng)、患者依從性較差。因經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)可有腸粘連等并發(fā)癥的出現(xiàn)，治療出口梗阻型便秘的經(jīng)腹手術(shù)開(kāi)展得相對(duì)較少。腹腔鏡作為一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)方式，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，其應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的技術(shù)越來(lái)越成熟，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)已得到臨床認(rèn)可［8］。對(duì)于良性結(jié)直腸疾病而言，腹腔鏡手術(shù)既滿(mǎn)足了經(jīng)腹手術(shù)所能達(dá)到的效果，又有效避免腹部手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為開(kāi)展便秘手術(shù)治療提供了良好的技術(shù)支持?；谂R床實(shí)踐認(rèn)為，對(duì)于出口梗阻型便秘患者的盆腔入口梗阻問(wèn)題，關(guān)鍵在于糾正直腸折曲，使直腸回復(fù)正常形態(tài)，其手術(shù)重點(diǎn)是通過(guò)縫合加固固定直腸的筋膜和韌帶，達(dá)到固定直腸、抬高盆底、縮小盆腔深度、減少內(nèi)臟疝入盆腔的作用。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下盆底抬高及直腸懸吊治療出口梗阻型證明該手術(shù)可以有效解除盆腔入口梗阻情況，結(jié)合經(jīng)肛直腸黏膜切除和直腸前突修補(bǔ)，對(duì)骶直分離、直腸折曲、直腸黏膜內(nèi)套、直腸前突具有較為理想的改善作用，但對(duì)盆底疝、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、會(huì)陰下降、盆底痙攣效果欠佳，術(shù)后還需結(jié)合其他如生物反饋等治療。根據(jù)手術(shù)前后的便秘評(píng)分、癥狀評(píng)分和排糞造影乙恥距及骶直間距測(cè)量值，同樣提示了該術(shù)式的良好效果。

基于本研究，可認(rèn)為腹腔鏡下盆底抬高及直腸懸吊治療出口梗阻型便秘的臨床療效較為理想，該術(shù)式可改善盆腔入口梗阻情況，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。