英夫利西單抗治療泛發(fā)型連續(xù)性肢端皮炎一例

鄒娟娟 姚琳 譚雪晶 韓世新 周梅娟

116000大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（鄒娟娟、譚雪晶、韓世新、周梅娟）；山東省威海市立醫(yī)院皮膚科（姚琳）

患者男，51歲，因雙手足指趾反復(fù)起膿皰伴灼痛3年，泛發(fā)全身伴高熱10d于2016年8月2日在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科第4次住院?；颊?年前右手拇指指尖外傷后，指尖及甲周出現(xiàn)數(shù)個粟粒大白色膿皰，無紅腫及疼痛，皮疹面積漸擴(kuò)大，膿皰增多并伴甲脫落，曾于多家醫(yī)院診治，予口服中藥、阿維A及外用曲安奈德等治療，自覺效果不佳，自行停藥。隨后雙手多個指端反復(fù)發(fā)病，2015年9月至2016年5月，先后3次于我科住院，均以連續(xù)性肢端皮炎為診斷，系統(tǒng)應(yīng)用阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，局部外用卡泊三醇、鹵米松、0.1%他克莫司等，病情可緩解但仍反復(fù)發(fā)作。入院前10天無明顯誘因膿皰泛發(fā)全身，并累及腋下及雙下肢?；颊咦园l(fā)病來時有發(fā)熱（體溫不詳），無寒戰(zhàn)，無關(guān)節(jié)腫痛。既往史：2型糖尿病病史4年余，規(guī)律使用胰島素，血糖控制尚可。從事木匠工作，時有手部外傷，否認(rèn)家族性遺傳病史及類似病史。

體檢：體溫38.4℃，脈搏100次，呼吸22次。一般狀況尚可，心肺肝脾未見異常。皮膚科檢查：雙手足指趾及甲床紅斑腫脹，其上可見大小不等膿皰，伴有角化、脫屑，部分甲蓋脫落，軀干、四肢可見彌漫紅斑基礎(chǔ)上大小不等的膿皰，部分膿皰干涸伴有細(xì)薄脫屑（圖1），雙腋下可見類似紅斑、膿皰，舌面可見裂紋。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.92×109/L，空腹血糖6.49mmol/L（參考值3.89～6.11mmol/L），白蛋白32.8g/L（35～50g/L），肝腎功能、血脂及尿糞常規(guī)無異常。T細(xì)胞亞群CD3+CD4+（Th）細(xì)胞占淋巴細(xì)胞百分比22.15%（27%～51%）；腫瘤壞死因子α 22.7ng/L（≤ 8.1ng/L）；T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測及HLA?B27、腫瘤標(biāo)志物檢測均陰性；肝炎病毒、梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)、HIV檢測無異常；血液及膿液培養(yǎng)均陰性；血清降鈣素原0.054μg/L（0～0.05μg/L）；胸部CT、腹部及泌尿系彩超、心電圖均未見異常。右手大魚際紅斑膿皰處組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，呈銀屑病樣增生，顆粒層及棘層上部可見膿皰形成。真皮淺層密集淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。

診斷：泛發(fā)型連續(xù)性肢端皮炎，低蛋白血癥，2型糖尿病。

治療：予口服環(huán)孢素200mg/d，3d后加量至350mg/d，繼續(xù)應(yīng)用4d后，患者仍反復(fù)高熱，最高體溫達(dá)39℃，全身新發(fā)紅斑、膿皰，原皮疹漸擴(kuò)大增多。T細(xì)胞亞群CD3+CD4+（Th）細(xì)胞占淋巴細(xì)胞百分比及CD3+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞百分比等各項(xiàng)T細(xì)胞亞群比例均降低，考慮患者已經(jīng)長時間大量使用環(huán)孢素，此次入院前累計應(yīng)用達(dá)8月余，免疫抑制明顯，故停用環(huán)孢素，改為口服阿維A40mg/d，應(yīng)用4d后，患者體溫仍無明顯下降，全身紅斑、膿皰繼續(xù)擴(kuò)展。遂停用阿維A，予英夫利西單抗（商品名類克）300mg靜脈滴注1次，用藥次日患者體溫下降，全身膿皰大部分干涸，紅斑腫脹漸消退，伴大量脫屑（圖2），無新發(fā)皮疹。用藥3d后，患者雙手足部膿皰基本消退，角化脫屑明顯，見圖3。2周后進(jìn)行第2次鞏固治療，以后每隔8周進(jìn)行1次英夫利西單抗鞏固治療，共4次，每次英夫利西單抗劑量均為300mg，目前患者一般情況好，全身紅漸消退，少量色素沉著，無膿皰（圖4），仍在隨訪中。

討論：連續(xù)性肢端皮炎是一種初發(fā)于指、趾末端，以無菌性膿皰為特征性皮損的慢性皮膚病，病情遷延反復(fù)，皮損多局限于肢端，亦有少數(shù)患者可泛發(fā)至全身。泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎以及泛發(fā)型連續(xù)性肢端皮炎可選擇維A酸類藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行系統(tǒng)治療，也可聯(lián)合維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑外用或PUVA治療。對于反復(fù)發(fā)作、且常規(guī)藥物治療無效的患者，可考慮使用生物制劑進(jìn)行治療［1］。Benoit等［2］研究證實(shí)，英夫利西單抗對泛發(fā)性膿皰性銀屑病皮損部位的白細(xì)胞介素8，重組人生長調(diào)節(jié)致癌基因α及單核細(xì)胞趨化因子1的表達(dá)具有顯著的抑制作用，Schmick等［3］認(rèn)為英夫利西單抗能迅速有效地緩解泛發(fā)性膿皰性銀屑病的癥狀。本例患者皮疹泛發(fā)全身，拒絕系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)用英夫利西單抗治療取得滿意療效。

圖1 治療前患者臨床表現(xiàn)

圖2 英夫利西單抗首次注射后次日臀部膿皰大部分干涸，紅斑腫脹漸消退，大量脫屑

圖3 英夫利西單抗首次注射3d后雙手膿皰基本消退，角化脫屑明顯

圖4 4次鞏固治療后患者臨床表現(xiàn)