最兇險的急腹癥——急性胰腺炎

張曉娟

胰腺是人體消化系統(tǒng)的重要臟器，它所分泌的胰液是人體消化液的重要組成部分。正常情況下，胰腺分泌的胰液被排入腸道，為消化食物發(fā)揮作用。如果在多種致病因素的作用下，胰酶在胰腺內(nèi)被激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死，即為急性胰腺炎。

急性胰腺炎病變程度輕重不一，雖然輕癥病程短，預(yù)后好，但若發(fā)生重癥急性胰腺炎，可能會繼發(fā)感染、腹膜炎甚至休克等多種并發(fā)癥，加之胰腺處于腹腔深處，被胃、肝等臟器覆蓋，其進展迅速、病情危重，常常由于全身感染、并發(fā)多器官功能障礙綜合征而造成患者死亡，因此需要特別提高警惕。

急性胰腺炎的病因

導(dǎo)致急性胰腺炎的病因很多，常見有膽道疾病、酗酒及暴飲暴食、高三酰甘油血癥等。

急性胰腺炎與膽道感染、膽道蛔蟲等膽道疾病的關(guān)系密切，特別是膽石癥最易成為本病的誘因。解剖發(fā)現(xiàn)，70%-80%的胰管和膽總管匯合成的共同通道開口位于十二指腸壺腹部，因此一旦膽石嵌頓于壺腹部，造成梗阻，發(fā)生胰腺炎與上行膽管炎的概率很大。

近些年，隨著生活水平的日益提高，因大量飲酒、暴飲暴食誘發(fā)急性胰腺炎的情況呈現(xiàn)逐年增多的趨勢。乙醇能刺激胃酸的分泌，對促胰液素、膽囊收縮素的分泌具有促進作用，使胰液劇增。還能使胰管與膽管的共同開口處的Oddi括約肌痙攣、水腫，導(dǎo)致胰液流動不暢甚至反流，最后導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作。長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀形成蛋白栓，使胰液排出不暢。暴飲暴食則會在短時間內(nèi)使大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時刺激胰液和膽汁大量分泌；由于胰液和膽汁排出不暢，也易導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。

高三酰甘油血癥導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)病率近些年也呈上升態(tài)勢。研究表明，當三酰甘油≥11.3毫摩爾/升，臨床極易發(fā)生急性胰腺炎。

除上述因素外，壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等）、腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）、感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等，都會誘發(fā)胰腺炎。近年來，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的急性胰腺炎發(fā)病率也呈上升趨勢。

急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

腹痛多為急性胰腺炎的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。常突然發(fā)作，大多發(fā)生于飽餐或酗酒后，但程度不一、特點各異。痛點多在中上腹部，少在左、右上腹或臍部，可以串至腰、背和左肩部。疼痛呈鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛。單純水腫性胰腺炎腹痛為一般性腹痛，而出血壞死性胰腺炎為劇痛、紋痛、壓榨性或刀割樣疼痛。無論哪種疼痛，都可使患者痛苦難忍，常常坐或跪在床上身體前傾才能減輕疼痛，同時可有腹肌緊張、壓痛及反跳痛。

惡心、嘔吐約90%的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，常在腹痛后發(fā)生。嘔吐物為食物及膽汁，吐后疼痛不減輕。有些患者同時會有腹脹，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，無排氣或排便。

發(fā)熱由于胰腺大量炎性滲出、壞死和局限性膿腫等原因，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。輕者體溫一般在39攝氏度以內(nèi)，3-5天即可下降。重者體溫常在39-40攝氏度，可出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。

此外，患者還可見黃疸和腹部現(xiàn)血性斑點等癥狀。嚴重時出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、血壓降低、面色蒼白、濕冷等，甚至突然死亡。

急性胰腺炎的治療

禁食急性胰腺炎患者一定要禁食，靜脈輸液。這是因為胰腺發(fā)炎后，其組織水腫、充血甚至壞死，分泌功能明顯降低。若進食會刺激胃腸分泌大量液體，而胃腸液體又會刺激胰腺分泌胰液，勢必增加胰腺負擔(dān)，使病情更加嚴重。

止痛急性胰腺炎發(fā)病時產(chǎn)生的劇烈疼痛，可使病人在短時間內(nèi)休克，同時能使胰腺分泌增加，病情進一步惡化。因此，及時消除疼痛是治療急性胰腺炎的重要措施之一。常用的止痛藥有阿托品，一般4-6小時一次，肌肉注射；如劇痛可肌注杜冷丁50-100毫克，或用2%的利多卡因緩慢靜脈點滴，一般24小時不超過100毫升。

抗感染由于急性胰腺炎常是膽石癥合并感染引起的，而且發(fā)生胰腺炎時胰腺細菌感染的可能性較大。此外該病患者的病情一般較重，容易發(fā)生肺炎和腹腔感染，可常規(guī)使用青霉素、慶大霉素、先鋒霉素等?？股剡x用應(yīng)考慮對腸道移位細菌（金葡菌、大腸埃希菌、假單胞菌等）敏感，且對胰腺有較好滲透性者。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物，如甲硝唑。病程后期還應(yīng)注意真菌感染，進行血液及體液標本真菌培養(yǎng)，必要時應(yīng)予以抗真菌治療。

減少胰液分泌、抑制胰酶活性生長抑素可抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成。雖然療效尚未得到最后確定，但目前國內(nèi)學(xué)者多推薦盡早使用，劑量為250微克/小時；生長抑素類似物奧曲肽20-50微克/小時，持續(xù)靜脈滴注，3-7天為一療程。抑肽酶可抗胰血管舒緩素，有緩解病情、抑制胰蛋白酶活性、減少胰腺自身消化、對抗休克的作用，降低死亡率。用量為20-50萬單位/天，分兩次溶于葡萄糖液靜脈注射，加貝脂可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，開始使用時每日100-300毫克溶于500-1500毫升葡萄糖鹽水，以2.5毫克/公斤體重每時的速度靜滴，2-3日病情好轉(zhuǎn)后可逐漸減量。

如果以上治療措施療效甚微或根本無效，病情進一步惡化，特別是出現(xiàn)急性膽道阻塞、腹腔內(nèi)大出血、消化道瘺，則需要腹腔內(nèi)感染灶引流或消化道重建，須進行手術(shù)治療。

急性胰腺炎的預(yù)后

急性胰腺炎的病程經(jīng)過和預(yù)后取決于病變程度及并發(fā)癥的有無。輕者病程較短，預(yù)后良好，常在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。重癥病情兇險，預(yù)后不良，有20%-40%的病死率。導(dǎo)致預(yù)后較差的因素包括年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥。恢復(fù)較好者也常遺留有不同程度的后遺癥，也有部分患者會演變?yōu)槁砸认傺住?/p>

急性胰腺炎的預(yù)防

消除膽結(jié)石膽結(jié)石是引發(fā)急性胰腺炎的首要誘因。因此，膽結(jié)石患者應(yīng)盡早治療，如有泥沙樣或綠豆樣結(jié)石，應(yīng)盡快手術(shù)。

養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣日常膳食要葷素平衡，營養(yǎng)合理。少吃或不吃生冷、油膩的食物，同時保持大便通暢。年節(jié)假日親朋好友聚會時，飲食應(yīng)當節(jié)制，不可暴飲暴食；忌長期、大量飲酒，更不可酗酒?？刂骑嬍呈穷A(yù)防的關(guān)鍵，持之以恒可減少本病發(fā)生的危險。有條件的情況下可以檢測三酰甘油水平。

避免各種感染感染是發(fā)生胰腺炎的重要原因，特別是膽道感染與胰腺炎的發(fā)生密切相關(guān)。應(yīng)避免傷寒桿菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌感染，以及各種病毒、寄生蟲（如蛔蟲）引發(fā)的感染。

預(yù)防血管疾病胰腺有豐富的血液供應(yīng)，當患有高血壓動脈硬化、結(jié)節(jié)性多動脈炎、血管炎等疾病時，胰腺的血管會被累及，導(dǎo)致彌漫性胰腺損害、出血壞死等病變。

謹慎服用藥物速尿、雌激素、磺胺類、噻嗪類等藥物均與胰腺炎的發(fā)生有關(guān)，服用時應(yīng)遵醫(yī)囑，不可自行隨意使用或增加藥量。