房顫射頻消融術(shù)中造影劑致過(guò)敏性休克一例

王佳藝 張榮君 張守文 李新華

患者男，56歲，因“發(fā)作性心悸5年”入院，動(dòng)態(tài)心電圖示陣發(fā)性心房顫動(dòng)。既往無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)冠心病史。排除禁忌證后行房顫射頻消融術(shù)。經(jīng)鎖骨下靜脈置入冠狀竇電極(圖1)，股靜脈途徑穿刺房間隔成功，靜脈給予肝素5000 U，應(yīng)用碘普羅胺(370)行肺靜脈造影(共約20 mL)，約1 min后，觀察肺靜脈形態(tài)過(guò)程中，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，之后出現(xiàn)憋喘，煩躁，伴眼瞼、口唇水腫，四肢皮膚黏膜發(fā)紺，出汗，血氧飽和度降至55%，心電圖示竇性心律，房室2 ∶1傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并出現(xiàn)室性早搏(圖2、圖3)，心率50 次/min，血壓測(cè)不出，雙肺聽(tīng)診聞及干啰音，無(wú)濕啰音，神志模糊，即刻撤出左房導(dǎo)管，行心肺透視未見(jiàn)心包積液及氣胸X線征象，急診床旁心臟彩超未見(jiàn)心包積液。初步分析排除心包填塞、氣胸、肺栓塞、急性左心衰、迷走反射，考慮為過(guò)敏性休克；心電圖可見(jiàn)患者下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并不能排除急性心肌梗死的可能。

行右心室臨時(shí)起搏(圖4)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣，并行氣管插管，給予多巴胺5～10 mg靜推，共3次，之后以15 μg/(kg·min)持續(xù)泵入；地塞米松10 mg靜推，共3次；生理鹽水20 mL+甲潑尼龍40 mg靜推；腎上腺素1 mg靜推，共3次，并以200 μg/min持續(xù)泵入；生理鹽水20 mL+二羥丙茶堿0.25 g靜推；異丙嗪25 mg肌注；氯苯那敏10 mg肌注；加壓補(bǔ)液。經(jīng)上述處理，第二次靜推腎上腺素后2 min，測(cè)血壓86/56 mmHg，心電監(jiān)護(hù)示房室1 ∶1傳導(dǎo)、竇性心動(dòng)過(guò)速，第3次靜推腎上腺素2 min后測(cè)血壓128/86 mmHg，恢復(fù)竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回落(圖5)，心率120次/min。約0.5 h后癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚黏膜紅潤(rùn)，外周血氧飽和度在95%～99%波動(dòng)，血壓維持于(110～138)/(60～86)mmHg，雙肺啰音消失。遂停止手術(shù)返回CCU觀察，監(jiān)測(cè)生命體征，予生理鹽水20 mL+甲潑尼龍40 mg靜推，每日2次；氯苯那敏4 mg口服，每日3次，術(shù)后觀察3 d，患者生命體征穩(wěn)定，出院。

圖1 手術(shù)開始時(shí)，送入冠狀竇電極后腔內(nèi)心電圖

圖2 患者出現(xiàn)休克癥狀后腔內(nèi)心電圖

圖3 出現(xiàn)室性早搏

圖5 患者休克癥狀糾正后心電圖

圖6 休克癥狀完全糾正后恢復(fù)竇性心律

圖4 送入心室起搏電極后所示腔內(nèi)心電圖

討論隨著造影劑的不斷改良，碘普羅胺作為非離子型造影劑致過(guò)敏性休克罕見(jiàn)，且既往報(bào)道多見(jiàn)于CT造影檢查及冠脈造影檢查過(guò)程中。如莊偉等[1]曾統(tǒng)計(jì)阜外醫(yī)院79 012例冠脈介入診療患者，過(guò)敏性休克發(fā)生率為0.019%。美國(guó)學(xué)者報(bào)道過(guò)敏性休克為0.03%[2]。國(guó)內(nèi)曾有造影劑致過(guò)敏性休克的報(bào)道。射頻消融術(shù)中發(fā)生造影劑致過(guò)敏性休克，易對(duì)診治過(guò)程產(chǎn)生誤導(dǎo)。我們現(xiàn)將房顫射頻消融術(shù)中發(fā)生造影劑致過(guò)敏性休克的診斷救治思路報(bào)道如下：

過(guò)敏性休克死亡率極高，須緊急診斷及處理。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷是搶救成功的關(guān)鍵。患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，憋喘，煩躁，并伴眼瞼、口唇水腫，四肢皮膚黏膜發(fā)紺，出汗，血氧飽和度下降時(shí)需注意與心包填塞、氣胸、肺栓塞、急性左心衰、迷走反射、急性心肌梗死等疾病迅速鑒別。本例患者因有房間隔穿刺，需排除急性心包填塞，術(shù)中即刻心包透視及心臟彩超不支持；因有鎖骨下靜脈穿刺，需注意排除氣胸，聽(tīng)診雙肺聞及呼吸音，且肺部X線透視不支持；有股靜脈穿刺，且患者憋喘，血氧飽和度下降，需排除肺栓塞，術(shù)中嚴(yán)格按抗凝方案操作，可能性較小，且眼瞼、口唇水腫等體征不支持；因無(wú)快速大量輸液，術(shù)前評(píng)估心功能正常，聽(tīng)診雙肺無(wú)濕性啰音，不支持肺水腫；迷走反射時(shí)癥狀體征與過(guò)敏性休克類似，迷走反射時(shí)無(wú)眼瞼、口唇血管性水腫，無(wú)喘鳴，與該患者體征不符，其二度房室阻滯與低血壓致心肌低灌注有關(guān)；急性心肌梗死伴急性左心衰可有憋喘癥狀，但血氧飽和度短時(shí)間內(nèi)迅速下降，血壓短時(shí)間內(nèi)測(cè)不出，雖心電圖有下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但患者術(shù)前無(wú)冠心病病史，無(wú)心肌梗死危險(xiǎn)因素，考慮與休克造成的一過(guò)性心肌缺氧缺血有關(guān)?；颊咝菘税Y狀糾正后，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線，故可排除急性心肌梗死。本例排除上述可能并發(fā)癥后，考慮過(guò)敏性休克，即刻給予急救處理。

本例過(guò)敏性休克為速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，進(jìn)展快、死亡率高，須及時(shí)、準(zhǔn)確診斷。房顫射頻消融術(shù)中部分并發(fā)癥的癥狀與過(guò)敏性休克類似，雖同樣須緊急處理，但因預(yù)后不同，所以兩者的鑒別診斷至關(guān)重要。在鑒別診斷時(shí)，可詢問(wèn)患者病史，聽(tīng)診雙肺呼吸音，查看眼瞼口唇體征，測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度以及采用X線透視、心臟彩超、心電圖等方便、快捷、易操作的檢查手段，這對(duì)鑒別診斷和及時(shí)給予救治至關(guān)重要。綜上所述，房顫射頻消融術(shù)中使用造影劑依然可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，其鑒別診斷較CT造影檢查及冠脈介入診療過(guò)程中造影劑過(guò)敏性休克的診斷更為復(fù)雜，須提高警惕，及時(shí)鑒別。

相關(guān)研究對(duì)碘造影劑導(dǎo)致的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的處理原則主要包括：密切觀察患者情況，保持患者呼吸道通暢并給氧，監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖和血氧濃度。如皮膚瘙癢、皮疹和水腫可給予H1受體拮抗劑，支氣管痙攣可吸入β2受體興奮劑，喉頭水腫可肌注或靜脈推注腎上腺素。如患者出現(xiàn)休克等重度反應(yīng)，應(yīng)迅速開通靜脈通道，迅速補(bǔ)液，靜脈推注腎上腺素，酌情使用H1受體拮抗劑及糖皮質(zhì)激素;對(duì)心臟搏動(dòng)而呼吸驟停者需立即行心肺復(fù)蘇治療及其他對(duì)癥處理[3]。本例提示：術(shù)前要詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有藥物及食物過(guò)敏史，可于術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)，陰性者方可注射碘造影劑。