永久心臟起搏器植入術(shù)后電池耗竭一例

程力 石翔

患者女，65歲，診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，永久心臟起搏器植入術(shù)后電池耗竭。11年前植入DDD起搏器，術(shù)后一直未復(fù)查。11 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、暈厥、抽搐、大小便失禁急診入院。入院后急查床旁心電圖(圖1)示：室性逸搏心律，室性逸搏頻率32～38次/min。起搏信號(hào)規(guī)律出現(xiàn)，但未見(jiàn)有效起搏，提示起搏器起搏功能、感知功能均喪失，考慮電池嚴(yán)重耗竭。心電圖診斷：① 逸搏心律;② DDD起搏器電池耗竭可能，起搏信號(hào)規(guī)律但未見(jiàn)有效起搏。急診行起搏程控提示電池耗竭，有急診手術(shù)更換起搏器指征。在更換起搏器之后，復(fù)查心電圖(圖2)，可見(jiàn)起搏器節(jié)律恢復(fù)正常、患者癥狀好轉(zhuǎn)。隨訪(fǎng)一年，患者未再出現(xiàn)上述癥狀。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

圖2 患者行起搏器更換術(shù)后心電圖

討論人工心臟起搏器在臨床上的廣泛應(yīng)用，使過(guò)去藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重心律失?；颊叩玫骄戎危蟠蠼档土诵难芗膊〉乃劳雎?，提高了患者的生活質(zhì)量及生存率，但起搏器治療的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，因而盡量減少起搏器植入相關(guān)并發(fā)癥值得臨床醫(yī)師關(guān)注。臨床中起搏器更換的原因有多種，最常見(jiàn)的是電池耗竭[1]。Schaer等[2]研究指出，ICD的使用年限與起搏模式、起搏比例、植入時(shí)間等有關(guān),起搏比例越高，電池壽命越短。

本例患者植入DDD起搏器11年，應(yīng)呈頻率跟蹤的VAT反應(yīng)方式，但本例卻表現(xiàn)為室性逸搏心律，可見(jiàn)起搏信號(hào)，未見(jiàn)有效起搏。有文獻(xiàn)報(bào)道，DDD起搏器電池耗竭后，因輸出能量降低，起搏功能可首先出現(xiàn)障礙，為了保證有效起搏，起搏器會(huì)自動(dòng)增大脈寬而代償輸出能量下降[3]。電池耗竭進(jìn)一步進(jìn)展，起搏器磁鐵頻率和起搏頻率隨之降低，起搏模式可自動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閂VI起搏模式，以保證心室的有效起搏，之后VVI起搏頻率再逐漸下降。在此之后逐漸出現(xiàn)逸搏心律，呈現(xiàn)逸搏-起搏二聯(lián)律，起搏器只要脫離了逸搏的不應(yīng)期均可起搏心室，兩者形成并行心律，類(lèi)似于VOO的起搏特點(diǎn)。本例患者心電圖所示室性逸搏心律，可見(jiàn)起搏信號(hào)，未見(jiàn)有效起搏，可能原因是電池完全耗竭，輸出能量急劇降低引起起搏功能障礙，心室內(nèi)其他異位起搏點(diǎn)興奮引起室性逸搏心律。起搏器感知功能下降往往提示電池嚴(yán)重耗竭，本例患者之所以出現(xiàn)以上表現(xiàn)還與患者入院不及時(shí)，無(wú)法記錄到電池耗竭早期心電圖改變有關(guān)。

起搏器電池耗竭時(shí)，磁鐵頻率降低，嚴(yán)重時(shí)起搏脈沖不能奪獲心室，測(cè)試發(fā)現(xiàn)電池已完全耗竭，患者出現(xiàn)黑蒙、暈厥等重要臟器供血不足癥狀而危及生命[4]。本病例出現(xiàn)突發(fā)暈厥、抽搐的癥狀且患者的永久性起搏器植入已長(zhǎng)達(dá)11年之久，11年前的單腔起搏器壽命約為9～11年，VDD擔(dān)保壽命為10年左右，雙腔起搏器擔(dān)保壽命為7年左右。由此可知，患者起搏器可能超過(guò)或已達(dá)擔(dān)保壽命，高度提示電池耗竭，這一點(diǎn)從患者入院時(shí)心電圖已得到證實(shí)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，永久性起搏器的使用有一定年限，起搏器電池在使用壽命終止期(EOL)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)電壓的平臺(tái)階段；此時(shí)有兩個(gè)電壓，第一個(gè)為EOL特征電壓，比正常工作電壓稍低，但仍可輸出電流做功，第二個(gè)電壓為起搏電路不能再工作時(shí)的電壓[5]。從EOL特征電壓變?yōu)榈诙N電壓為起搏器的有效更換間期，通常在6個(gè)月之內(nèi)；因此，正常情況下從電池開(kāi)始耗竭起，起搏器能繼續(xù)工作半年左右，從而可避免導(dǎo)致患者發(fā)生意外情況，尤其是起搏器依賴(lài)患者。這就需要臨床醫(yī)師對(duì)起搏器植入術(shù)后的患者做好記錄，定期隨訪(fǎng)，尤其是當(dāng)起搏器達(dá)到擔(dān)保年限后，更應(yīng)密切隨訪(fǎng)。一般在起搏器植入術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪(fǎng)一次，第7個(gè)月后每年一次，到擔(dān)保期前一年開(kāi)始每月一次，隨訪(fǎng)中均應(yīng)測(cè)試起搏器參數(shù)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)電池耗竭和起搏系統(tǒng)異常。結(jié)合本例，患者自植入起搏器術(shù)后11年來(lái)未定期檢測(cè)起搏器功能，尤其在出現(xiàn)暈厥癥狀后，仍未予以重視，以致電池耗竭晚期才入院就診，險(xiǎn)些造成嚴(yán)重后果，從而警示臨床醫(yī)師及患者定期隨訪(fǎng)的重要性。

起搏器電池耗竭早期的主要指征[6]如下：起搏器磁鐵頻率下降10%，脈寬延長(zhǎng)10%～15%，起搏器電壓下降15%～20%，起搏頻率改變；起搏方式改變(尤其是DDD變?yōu)閂VI，磁頻試驗(yàn)時(shí)由DOO變?yōu)閂OO)以及感知功能突然喪失。次要指征包括：電池內(nèi)部阻抗增高、電池電壓降低、脈沖增寬等。以上標(biāo)準(zhǔn)中，脈寬、電壓變化均需程控儀檢測(cè)，而心電圖能夠反映起搏頻率及起搏方式的改變，由此我們不難發(fā)現(xiàn)心電圖在起搏器電池耗竭診斷中的作用，且其具有普及率高、費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì)。

起搏器電池耗竭處理不及時(shí)，將給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。對(duì)于起搏器依賴(lài)患者，一定要做到定期隨訪(fǎng)，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)黑蒙、暈厥等癥狀時(shí)，更應(yīng)及時(shí)排查電池耗竭。對(duì)我國(guó)大多數(shù)縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院而言，心電圖改變對(duì)起搏器電池耗竭的提示作用顯得尤為重要。