陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖分析

潘月 潘登 潘二明 趙森

陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電圖表現(xiàn)一般都不太典型，因此，國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)相關(guān)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí);也就是說(shuō)，心電圖一般無(wú)法對(duì)其作出精準(zhǔn)判斷，而心電向量圖則能彌補(bǔ)心電圖在這方面的不足。心電向量圖對(duì)診斷陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯具有一定優(yōu)勢(shì)，而且有國(guó)內(nèi)外均認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死是心臟猝死的高危因素，臨床檢出意義重大，因此提高心肌梗死診斷的準(zhǔn)確性尤為重要，而心電向量圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷和鑒別診斷的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于心電圖，此觀點(diǎn)已為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)同。陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯較為少見(jiàn)，我們現(xiàn)對(duì)三例典型病例進(jìn)行分析，旨在探討心電向量圖對(duì)這類患者的診斷價(jià)值及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院門診和住院患者中診斷明確的三例有代表性的陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖和心電圖病例進(jìn)行回顧性分析。采用河南華南醫(yī)電科技有限公司GY-5200型立體心電圖儀(彩色版本)，采用Wilson和Frank雙導(dǎo)聯(lián)體系同步采集心電圖和心電向量圖，先通過(guò)立體心電圖儀軟件進(jìn)行自動(dòng)分析，然后再經(jīng)過(guò)人工仔細(xì)核對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

1.2 心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 下壁心肌梗死(F面)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① QRS環(huán)起始向量位于左上方，起始向量及環(huán)體呈順鐘向運(yùn)行；② QRS環(huán)起始向上(X軸之上)運(yùn)行時(shí)間≥25 ms，起始向上振幅>0.16 mV；③ QRS環(huán)左上向量振幅≥0.3 mV；④ QRS環(huán)最大向量角<10°；⑤ QRS環(huán)起始向上指數(shù)>0.15。(2) 后壁心肌梗死(H面)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① QRS環(huán)在X軸前的面積>總面積的50%；② 最大向量角>20°；③ 向前向量振幅≥0.5 mV；④ 向前運(yùn)行時(shí)間≥40 ms；⑤ 前向指數(shù)>1；⑥ T環(huán)前移多>60°。(3) 側(cè)壁心肌梗死(H面及F面)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS環(huán)起始向右運(yùn)行時(shí)間≥20 ms，起始向右振幅>0.16 mV。

1.2.2 左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 額面QRS環(huán)起始向量向下方偏左或偏右，環(huán)體呈逆向運(yùn)行，大部分環(huán)體位于左上方，最大向量角多<10°；② 額面QRS環(huán)多向左上展開(kāi)，最大向量多位于左上方，左上象限的面積>總面積的50%，典型者多>60%； 終末向量位于上方偏左或右，部分可伴有輕度的傳導(dǎo)延緩；④ QRS環(huán)時(shí)間多<110 ms。

1.2.3 下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) 下壁心肌梗死和左前分支阻滯都表現(xiàn)為心電向量圖在上下左右方向的改變，因此，當(dāng)下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時(shí)，兩者在F面都能顯示各自的特點(diǎn)，即QRS環(huán)的起始向量和離心支表現(xiàn)為下壁心肌梗死的特征，歸心支和終末部保持左前分支阻滯的特征。① F面QRS環(huán)的起始向量向上移位，起始向上運(yùn)行時(shí)間>25 ms，少數(shù)可有較小的向下起始向量(約20 ms)，然后迅速轉(zhuǎn)向上方，QRS環(huán)起始向量和離心支呈順鐘向運(yùn)行，在左上形成較大的凹陷，歸心支位于離心支的上方呈逆鐘向運(yùn)行，QRS環(huán)的大部分位于左上方，表現(xiàn)為下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的特征；② 在心電向量圖上，如果F面QRS環(huán)起始部符合下壁心肌梗死的改變，即使起始向量向下，也可據(jù)此作出下壁心肌梗死的診斷(下壁心肌梗死的范圍偏小時(shí)，由于左前分支阻滯的影響，額面QRS環(huán)的起始向量指向下方偏左或偏右，于是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)r波而無(wú)Q波，從而掩蓋了下壁心肌梗死的圖形)。當(dāng)下壁心肌梗死和左前分支阻滯并存時(shí)，心電向量圖的診斷比心電圖更準(zhǔn)確、快捷[1-3]。

1.3 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 心電軸左偏在-30°～-90°；② Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL>RI。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，RaVL>RaVR，SⅢ>SⅡ；③ QRS波群時(shí)間<0.11 s。

1.3.2 下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) 左前分支阻滯時(shí)，QRS環(huán)起始20 ms向量位于下方偏左或偏右，而下壁心肌梗死時(shí)，QRS起始20 ms向量則位于左上方；兩者并存時(shí)，可共同影響QRS波群的典型表現(xiàn)，下列兩點(diǎn)有助于兩者并存的診斷：① 左前分支阻滯掩蓋下壁心肌梗死(僅累及下壁前部)，具有左前分支阻滯的特點(diǎn)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，若rⅢ>raVF>rⅡ，Ⅱ?qū)?lián)r波若呈雙峰或其前有q波，則提示合并下壁心肌梗死；② 大面積下壁心肌梗死(累及全下壁)掩蓋左前分支阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，若Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S波不降低(即S波仍較深)，且無(wú)終末R波，則提示合并左前分支阻滯。此外，少數(shù)左前分支阻滯在V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)q波，呈qrS型，酷似陳舊性前間壁心肌梗死，但低一肋間描記，q波即可消失[4-6]。

2 結(jié)果

三例陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯的典型病例分析如下：

2.1 病例1

2.1.1 臨床資料 患者女，66歲。胸悶、喘促、心前區(qū)不適20 d，伴活動(dòng)后加重，出汗，耳鳴，間斷性頭暈，飲食尚可，睡眠差。就診時(shí)血壓：170/110 mmHg?；颊呖谑?年前患心肌梗死，發(fā)現(xiàn)高血壓10余年。心臟彩超：左心大，左室下后壁中間段運(yùn)動(dòng)幅度低平，左心功能降低(收縮+舒張)，二尖瓣中度反流。檢驗(yàn)科報(bào)告：N-端腦利鈉肽前體545.4 pg/mL(0～300 pg/mL)，心肌酶譜均在正常范圍。臨床診斷：原發(fā)性高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死、心功能不全。心電向量圖和心電圖見(jiàn)圖1。

2.1.2 心電向量圖表現(xiàn) 額面：QRS環(huán)起始向量位于右下方，而后轉(zhuǎn)向右上及左上方呈順鐘向運(yùn)行，離心支呈順鐘向運(yùn)行，可見(jiàn)一個(gè)較大蝕缺，歸心支位于離心支的上方呈逆鐘向運(yùn)行，環(huán)體絕大部分位于上方，最大向量位于左上(-17°)，終末向量位于右下方。T環(huán)位于上方(-89°)，振幅0.13 mV。符合左前分支阻滯伴下壁心肌梗死及ST-T改變的心電向量圖特征。

橫面：QRS環(huán)起始向量位于右后急轉(zhuǎn)右前呈逆鐘向運(yùn)行，環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位于左前(69°)，振幅2.27 mV。前向面積占總面積的89%，向前時(shí)間48 ms，前向指數(shù)7.63，QRS環(huán)起始向右運(yùn)行時(shí)間26 ms，起始向右振幅0.16 mV，起始右向指數(shù)0.18。T環(huán)位于左前方(85°)，振幅0.37 mV。符合后側(cè)壁伴前間壁心肌梗死、左心室肥大及ST-T改變的心電向量圖特征。

P環(huán)時(shí)間120 ms?？臻g向量振幅2.28 mV。

心電向量圖診斷：① 左心房異常；② 陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死；③ 左前分支阻滯；④ 陳舊性前間壁心肌梗死；⑤ 左心室肥大伴ST-T改變。

2.1.3 心電圖特點(diǎn) Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，q波時(shí)間0.02 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rSr′型，rⅢ>raVF>rⅡ，aVR導(dǎo)聯(lián)呈rsr′型，心電軸-44°，V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，V2、V3導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型。P波時(shí)間120 ms，QRS波群時(shí)間110 ms。部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。心電圖診斷：① 左心房異常；② 左前分支阻滯；③ 提示：陳舊性下后壁心肌梗死；④ 提示：陳舊性前間壁心肌梗死；⑤ 部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變。

2.2 病例2

2.2.1 臨床資料 患者男，71歲。胸悶、心前區(qū)隱痛10多天，伴活動(dòng)后加重?；颊呖谑?年前患心肌梗死。心臟彩超：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(左室下壁運(yùn)動(dòng)幅度低平，后壁運(yùn)動(dòng)幅度偏低)，二尖瓣輕度反流。檢驗(yàn)科報(bào)告：心肌酶譜均在正常范圍。臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死。心電向量圖和心電圖見(jiàn)圖2。

2.2.2 心電向量圖表現(xiàn) 額面：QRS環(huán)起始向量位于右下方，而后轉(zhuǎn)向右上及左上方呈順鐘向運(yùn)行，離心支呈順鐘向運(yùn)行，可見(jiàn)一個(gè)較大蝕缺，歸心支位于離心支的上方呈逆鐘向運(yùn)行，環(huán)體絕大部分位于上方，最大向量位于左上(-4°)，終末部位于右上方。T環(huán)位于左下方(15°)，呈線形，振幅0.28 mV。符合陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖特征。

橫面：QRS環(huán)起始向量位于右前呈逆鐘向運(yùn)行，環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位于左前(36°)。前向面積占總面積的63%，向前時(shí)間52 ms。前向指數(shù)1.32，QRS環(huán)起始向右運(yùn)行時(shí)間22 ms，起始向右振幅0.06 mV。起始右向指數(shù)0.06。T環(huán)位于左前方(85°)，振幅0.37 mV。符合后側(cè)壁心肌梗死的心電向量圖特征。

心電向量圖診斷：① 陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死；② 左前分支阻滯。

2.2.3 心電圖特點(diǎn) Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，q波時(shí)間0.03 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVR導(dǎo)聯(lián)呈qr型，心電軸-63°，V1導(dǎo)聯(lián)呈rs型，V2～V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V5～V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型。下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變。心電圖診斷：① 提示：左前分支阻滯；② 提示：陳舊性下壁心肌梗死；③ 下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變。

2.3 病例3

2.3.1 臨床資料 患者男，71歲。頭暈，胸悶1月余。患者口述8年前患心肌梗死。心臟彩超：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(左室下壁運(yùn)動(dòng)幅度低平)。檢驗(yàn)科報(bào)告：心肌酶譜均在正常范圍。臨床診斷：冠心病，陳舊性心肌梗死。心電向量圖和心電圖見(jiàn)圖3。

2.3.2 心電向量圖表現(xiàn) 額面：QRS環(huán)起始向量位于右下方，而后轉(zhuǎn)向右上及左上方呈順鐘向運(yùn)行，主環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行，歸心支位于離心支的上方，離心支可見(jiàn)一個(gè)較大蝕缺，環(huán)體絕大部分位于上方，最大向量位于左上(-15°)，終末部位于右上方扭曲伴運(yùn)行緩慢。符合陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖特征。

橫面：QRS環(huán)起始向量位于右后急轉(zhuǎn)右前，呈逆鐘向運(yùn)行，環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位于左前(32°)，振幅1.37 mV。前向面積占總面積的57%，向前時(shí)間50 ms，前向指數(shù)0.93，QRS環(huán)起始向右運(yùn)行時(shí)間30 ms，起始向右振幅0.26 mV，起始右向指數(shù)0.22。終末部運(yùn)行緩慢(76 ms)，在右前方形成扭曲緩慢的附加環(huán)。符合后側(cè)壁伴前間壁心肌梗死及完全性右束支阻滯的心電向量圖特征。

QRS環(huán)總時(shí)間168 ms。

心電向量圖診斷：① 陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死；② 左前分支阻滯；③ 陳舊性前間壁心肌梗死；④ 完全性右束支阻滯。

2.3.3 心電圖特點(diǎn) P-R間期316 ms，P波時(shí)間165 ms，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，s波寬鈍，q波時(shí)間0.03 s，Ⅱ?qū)?lián)呈rs型、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rSr′型，r′波寬鈍，rⅢ>raVF>rⅡ，aVR導(dǎo)聯(lián)呈rsr′型，r′波寬鈍，心電軸-44°，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR′型，R′波寬鈍，V2～V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。QRS波群時(shí)間168 ms。心電圖診斷：① 左心房異常；② 一度房室阻滯；③ 左前分支阻滯；④ 完全性右束支阻滯；⑤ 提示：陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死；⑥ 提示：陳舊性前間壁心肌梗死。

圖3 陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯及完全性右束支阻滯

3 討論

由于陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯時(shí)，其心電圖表現(xiàn)不典型，部分患者呈左前分支阻滯的圖形，也有部分患者呈陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死的圖形，兩者可以互相掩蓋。而心電向量圖對(duì)診斷陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死合并左前分支阻滯具有明顯優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)左前分支阻滯時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，是否存在陳舊性下壁心肌梗死？從心電圖上是很難作出正確診斷的。在這種情況下，心電向量圖則顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。左前分支阻滯和陳舊性下壁心肌梗死在心電圖上可以互相掩蓋，無(wú)法鑒別，容易造成漏診和誤診。但在心電向量圖上，由于陳舊性下壁心肌梗死主要影響QRS環(huán)的起始向量及離心支，而左前分支阻滯主要影響QRS環(huán)的歸心支和終末向量，因此，二者的心電向量圖特征可在額面上同時(shí)表現(xiàn)出來(lái)。如果下壁心肌梗死的范圍偏小，由于左前分支阻滯的影響，額面QRS環(huán)起始向量位于下方偏左或偏右，致Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始r波而無(wú)Q波，從而掩蓋了陳舊性下壁心肌梗死的圖形。但在心電向量圖上，如果額面QRS環(huán)的起始向量改變符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使起始向量向下，也可作出正確診斷。當(dāng)發(fā)生陳舊性下壁心肌梗死時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，是否存在左前分支阻滯？從心電圖上是很難作出準(zhǔn)確判斷的，此種情況下，在心電向量圖上也可以作出較為明確的診斷。

后壁心肌梗死是指局限于左心室后壁或背面的梗死，臨床上較為少見(jiàn)。如合并下壁或側(cè)壁心肌梗死時(shí)，診斷后壁心肌梗死的把握較大。后壁心肌發(fā)生梗死，其鄰近的左心室下壁或側(cè)壁若同時(shí)受累，分別稱為下后壁或后側(cè)壁心肌梗死。由于正后壁心肌梗死在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上無(wú)病理性Q波出現(xiàn)，故常常漏診。左心室后壁在心室激動(dòng)過(guò)程中的除極較晚，產(chǎn)生指向左后上向量。該部發(fā)生梗死后，QRS梗死向量指向前方，使QRS環(huán)體向前方移位，起始40 ms的向量常位于X軸之前。心電圖診斷陳舊性后壁心肌梗死有一定的局限性，而心電向量圖在診斷和鑒別診斷陳舊性后壁心肌梗死時(shí)明顯優(yōu)于心電圖。

在心電向量圖上，橫面QRS環(huán)向前移位尚可見(jiàn)于正常變異、B型右心室肥大、左中隔分支阻滯及肥厚型心肌病等，故在診斷后壁心肌梗死時(shí)，應(yīng)進(jìn)行鑒別。

① 正常變異(逆鐘向轉(zhuǎn)位)：橫面QRS環(huán)起始向量正常，QRS環(huán)體前移，投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上可呈高R波，R/S>1，致胸導(dǎo)聯(lián)呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，可類似后壁心肌梗死。但是，正常變異的QRS環(huán)前移較少，環(huán)體一般呈逆鐘向運(yùn)行。橫面最大向量角多<20°，向前面積<總面積的50%，起始向右向量振幅<0.16 mV，起始向右運(yùn)行時(shí)間<20 ms，起始右向指數(shù)<0.1，向前向量振幅<0.5 mV，向前運(yùn)行時(shí)間<40 ms，T環(huán)方位在正常范圍。臨床上無(wú)心肌梗死的癥狀和體征，可作鑒別。在心電圖胸導(dǎo)聯(lián)上，若出現(xiàn)逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，一般建議做心電向量圖進(jìn)一步明確診斷。② B型右室肥大：B型右室肥大時(shí)，橫面QRS環(huán)大部分位于左前且呈逆鐘向運(yùn)行，與后壁心肌梗死的鑒別有一定困難。B型右室肥大時(shí)，橫面QRS環(huán)的起始向量多位于右前方，主環(huán)體位于左前方，位于前方的面積可達(dá)70%，酷似后壁心肌梗死。以下幾點(diǎn)有助于鑒別：終末向右向量多≥1.0 mV或向右向量大于向左向量，向右向量/向左向量比值≥0.6，QRS環(huán)位于右后象限的面積>20%，額面QRS環(huán)右下或右上面積>20%，T環(huán)多位于左后方且多呈小圓形，后壁心肌梗死時(shí)T環(huán)多位于前方偏左或偏右。結(jié)合病史、體格檢查及影像學(xué)檢查不難作出鑒別。③ 左中隔分支阻滯：由于左中隔支阻滯時(shí)，橫面QRS環(huán)形態(tài)與后壁心肌梗死相似，但后者多伴有下壁或側(cè)壁心肌梗死，在額面上QRS環(huán)有相應(yīng)的表現(xiàn)。左中隔支阻滯時(shí)，起始向量一般位于左前，起始向右向量減小。T環(huán)方位及形態(tài)正常。在額面上，QRS環(huán)無(wú)下壁或側(cè)壁心肌梗死的相應(yīng)圖形，臨床上無(wú)心肌梗死的病史、癥狀及體征等，可作鑒別。④ 肥厚型心肌病[1]：肥厚型心肌病的某些病例，由于室間隔非對(duì)稱性肥厚合并左心室心尖部肥厚，引起空間QRS環(huán)向前向量明顯增大，使橫面QRS環(huán)起始向量向右向前明顯偏移，而酷似后側(cè)壁心肌梗死。但此型肥厚型心肌病，QRS環(huán)的起始向量向右前明顯增大，環(huán)體寬闊，振幅增大，T環(huán)多位于右后方(后壁心肌梗死時(shí)T環(huán)多位于前方偏右或偏左)，結(jié)合臨床和影像學(xué)往往可以明確診斷。心電圖Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)可有深窄的Q波，可伴有左心室肥大的心電圖及心電向量圖表現(xiàn)，可作鑒別。

本文三例患者最終心電向量圖結(jié)論與臨床診斷相符，如沒(méi)有心電向量圖及心臟彩超的支持，心電圖診斷下后側(cè)壁心肌梗死可能會(huì)存在較大爭(zhēng)議。