追蹤方法學(xué)在圍手術(shù)期管理的應(yīng)用

余文珠，楊維蘭，王曉燕，胡娟，敖檢根

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌市 330006)

圍手術(shù)期安全管理作為全球持續(xù)關(guān)注和討論的熱點(diǎn)，構(gòu)建圍手術(shù)期安全管理體系和確立圍手術(shù)期安全管理關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)至關(guān)重要[1]。筆者將追蹤方法學(xué)運(yùn)用于圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的個(gè)案和系統(tǒng)追蹤，以持續(xù)改進(jìn)圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)保障手術(shù)患者安全。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)分析發(fā)現(xiàn)2016年1至6月的圍手術(shù)期死亡率為1.85‰，高于外省三甲醫(yī)院。為了進(jìn)一步保障手術(shù)質(zhì)量和安全，醫(yī)院提出開展“消除手術(shù)隱患、挽救患者生命”為主題的圍手術(shù)期活動(dòng)。依據(jù)國(guó)家、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院的相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，醫(yī)院于2016年9月始至2017年9月通過追蹤檢查法進(jìn)行圍術(shù)期檢查，采用調(diào)查問卷、觀看錄像、檢查病歷、現(xiàn)場(chǎng)觀摩等方式，同時(shí)開展圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、召開了科室現(xiàn)場(chǎng)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)(案例分析和醫(yī)療監(jiān)測(cè)指標(biāo)及DRGs數(shù)據(jù)點(diǎn)評(píng))等陸續(xù)開展相關(guān)活動(dòng)，逐步消除手術(shù)過程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

檢查對(duì)象主要為醫(yī)院外科系統(tǒng)：普外科、耳鼻咽喉頭頸外科、婦產(chǎn)科、心臟大血管外科、胸外科、兒童眼科、眼科、口腔科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、醫(yī)療美容科、麻醉科、手術(shù)室、器官移植科等科室及相關(guān)醫(yī)技、職能科室。

1.2 研究方法

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)追蹤。每周對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查，共計(jì)42次。追蹤檢查項(xiàng)目：術(shù)前準(zhǔn)備、患者接入手術(shù)間時(shí)間、首臺(tái)開臺(tái)時(shí)間、主刀到場(chǎng)時(shí)間、是否越級(jí)手術(shù)、術(shù)中出血管理、圍術(shù)期血糖及血壓管理、靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防措施，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析和溯源，提出改進(jìn)措施。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析。HQMS數(shù)據(jù)平臺(tái)上的醫(yī)院數(shù)據(jù)及在醫(yī)院信息系統(tǒng)中相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1.2.3 改進(jìn)過程。(1)即時(shí)整改，采用調(diào)查問卷、觀看錄像、檢查病歷、現(xiàn)場(chǎng)觀摩等方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查，將現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查貫穿其中，做到立即發(fā)現(xiàn)、立即告知、立即整改；(2)圍術(shù)期知識(shí)培訓(xùn)，圍繞“圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”這一主題活動(dòng)，開展了全院性的圍手術(shù)期管理培訓(xùn)活動(dòng)，如心血管科的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估和處理》、呼吸內(nèi)科的《圍手術(shù)期肺功能監(jiān)測(cè)及氣道管理》、內(nèi)分泌科的《住院患者血糖管理》、血管外科的《靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預(yù)防與治療》等；(3)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，對(duì)2016年、2017年上半年術(shù)后死亡及糾紛排前的科室，如神經(jīng)外科、骨科、心內(nèi)科等開展了現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，科室對(duì)每份術(shù)后死亡及糾紛病例逐個(gè)進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)、深入剖析，找出存在問題的根源，提出今后手術(shù)需引起注意的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，將預(yù)防與執(zhí)行并軌，做到防患于未然；(4)醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì) 2016年9月至2017年9月共召開4次醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)和病例分析會(huì)，圍繞著疑難危重案例“淋巴瘤”“手術(shù)后帶管/紗條管理”“體外膜肺氧合(ECMO)治療管理”等主題，采取代表發(fā)言和專家點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的方式，進(jìn)一步規(guī)范了臨床醫(yī)師的臨床診療思路，同時(shí)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)/數(shù)據(jù)進(jìn)行通報(bào)；(5)科室質(zhì)控，臨床科室每月開展QC小組活動(dòng)，并要求上報(bào)《臨床科室醫(yī)療動(dòng)態(tài)、醫(yī)療質(zhì)量控制月報(bào)表》，現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查科室QC的落實(shí)情況，強(qiáng)化院科兩級(jí)質(zhì)控體系，完善流程，提升圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)管效率。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期管理屬于綜合性、多學(xué)科協(xié)調(diào)的管理工作，只有制定合理的監(jiān)控方案、優(yōu)化管理流程、創(chuàng)新管理方式才能實(shí)現(xiàn)手術(shù)管理的有效性、科學(xué)化和現(xiàn)代化[2]。 通過一年的連續(xù)追蹤檢查，持續(xù)改進(jìn)圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院圍手術(shù)期的死亡率持續(xù)下降。

2.1 術(shù)前環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.1.1 首臺(tái)手術(shù)時(shí)間。為進(jìn)一步縮短患者等待手術(shù)時(shí)間，緩解患者等待手術(shù)的焦慮情緒。共追蹤1 065臺(tái)手術(shù)，其中首臺(tái)手術(shù)492臺(tái)。表1可見，首臺(tái)手術(shù)患者接入手術(shù)間的時(shí)間段主要集中在8∶21—8∶30，8∶30之前接入手術(shù)間的占比為78.73%。在8∶30以后的手術(shù)情況進(jìn)行原因追蹤：(1)患者疾病因素影響，如術(shù)前出現(xiàn)上呼吸道感染或發(fā)熱；(2)術(shù)前與患方溝通不到位，患者及家屬對(duì)手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)未能充分了解而拒絕手術(shù)；(3)術(shù)前準(zhǔn)備不完善，術(shù)前血糖控制不理想，如有高血壓病，術(shù)前血壓控制不理想；(4)手術(shù)醫(yī)師因素，如主刀醫(yī)師時(shí)間有沖突、手術(shù)醫(yī)師過度疲勞等。表2顯示，首臺(tái)手術(shù)麻醉時(shí)間主要集中在8∶31—9∶10，手術(shù)例數(shù)占比在90%以上。表3表明，首臺(tái)手術(shù)開始時(shí)間平均時(shí)間9∶12，以8∶45為零起點(diǎn)，平均延遲27 min。神經(jīng)外科開始時(shí)間最晚，主要與開顱手術(shù)前擺體位、裝三釘頭架等有關(guān)。

表1 首臺(tái)手術(shù)的患者接入手術(shù)間的時(shí)間

表2 首臺(tái)手術(shù)麻醉開始時(shí)間

表3 各科室首臺(tái)手術(shù)開始(刀碰皮)平均時(shí)間

2.1.2 術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性及臨床應(yīng)用的干預(yù)[3]。表4可見，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理率2016年9至10月為73.91%，到2017年9月已達(dá)100%。通過監(jiān)控，醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性明顯提高。

表4 術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物監(jiān)控情況

2.2 術(shù)中環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.2.1 術(shù)中出血情況。檢查389例患者術(shù)中出血情況，其中有57例手術(shù)醫(yī)師記錄的出血量與麻醉醫(yī)師記錄的出血量不一致，占14.65%(見表5)。改進(jìn)措施：手術(shù)后由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)術(shù)中出血和用血情況，保持“三方”對(duì)術(shù)中出血量和用血情況的記錄一致。

表5 圍手術(shù)期術(shù)中出血管理

2.2.2 圍手術(shù)期糖尿病的監(jiān)控。由492例手術(shù)患者圍手術(shù)期糖尿病處理的情況發(fā)現(xiàn)：(1)糖尿病病人的手術(shù)耐受力差，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前討論應(yīng)將血糖控制情況、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)納入討論的內(nèi)容；(2)術(shù)前血糖應(yīng)控制在正常范圍(5.6～11.2 mmol/L)，如控制不理想，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后調(diào)整血糖。

2.2.3 術(shù)中使用止血藥物監(jiān)控。53例在術(shù)中使用了止血藥物中有44例為有指征使用，9例為無指征用藥，經(jīng)持續(xù)通報(bào)，術(shù)中使用止血藥物已基本規(guī)范化、有指征化。詳見表6。

表6 術(shù)中止血藥物使用情況

2.3 術(shù)后環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.3.1 圍手術(shù)期術(shù)后VTE落實(shí)情況。圍手術(shù)期患者是DVT(深靜脈血栓形成)的高發(fā)人群，檢查184例手術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后VTE執(zhí)行情況逐步改善，評(píng)估率已達(dá)到100%，術(shù)前VTE評(píng)估也逐步得到重視。詳見表7。

2.3.2 手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過對(duì)2016年全年圍手術(shù)期死亡病例的手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行歸納分析，死亡原因排名前三位的依次是術(shù)后肺部感染及呼吸衰竭、術(shù)后出血、術(shù)后腦卒中。詳見表8。

表7 術(shù)后VTE落實(shí)情況

表8 2016年手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與同期對(duì)比情況(%)

2.4 圍手術(shù)期安全類指標(biāo)情況

圍手術(shù)期醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行率提高了30個(gè)百分點(diǎn)。圍手術(shù)期的死亡率由1.82‰降至1.47‰，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率由0.28%降至0.20%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率由0.68%降至0.38%。手術(shù)相關(guān)不良事件上報(bào)率明顯升高。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期管理的必要性

目前對(duì)于“圍手術(shù)期”的定義為“從患者入院的手術(shù)準(zhǔn)備到術(shù)后恢復(fù)的全過程”[4]。術(shù)前環(huán)節(jié)管理是手術(shù)過程順利實(shí)施的基礎(chǔ)之一，而術(shù)后環(huán)節(jié)管理是手術(shù)成功的延續(xù)，建立和重視圍手術(shù)期管理體系，保證手術(shù)成功，促進(jìn)手術(shù)患者康復(fù)是十分必要的。從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后這一閉環(huán)管理中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，將會(huì)影響圍手術(shù)期的安全，影響患者的生命安全。同時(shí)，手術(shù)是醫(yī)療服務(wù)的重要措施,近年來對(duì)圍手術(shù)期管理的研究日益深入。隨著日間手術(shù)的開展,圍手術(shù)期的范圍不斷延伸，手術(shù)質(zhì)量逐步提高,康復(fù)效率逐漸加快[5]。有研究表明，手術(shù)相關(guān)原因引發(fā)的爭(zhēng)議占總爭(zhēng)議的65%,而醫(yī)療事故更是達(dá)到76%，單純由于手術(shù)不當(dāng)引起的醫(yī)療事故占到總數(shù)的21%[6]。

3.2 追蹤檢查法的有效性

通過追蹤檢查法，結(jié)合根本原因分析法(RCA)、質(zhì)量管理核心工具(FMEA)、品管圈(QCC)等管理工具綜合運(yùn)用，回顧性地深入分析問題所在，查找原因，并結(jié)合醫(yī)院“良好的操作規(guī)范”和“衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作程序”[7]才能構(gòu)建一套完整的病人安全保障體系。通過持續(xù)監(jiān)管后，圍手術(shù)期死亡率明顯下降。手術(shù)后并發(fā)癥呈下降趨勢(shì)，同時(shí)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率有上升趨勢(shì)，故將進(jìn)一步完善《術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》和監(jiān)控術(shù)后預(yù)防VTE的措施是否到位。通過持續(xù)監(jiān)控，各手術(shù)科室也逐步認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期管理的重要性，從最初的排斥、隱瞞狀態(tài)逐步到接受、改進(jìn)、自查，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)化的管理與預(yù)防性的控制原則，起到防患于未然的作用工作體系[8]。徐芳等[9]從“質(zhì)量、安全、效率”3個(gè)角度，監(jiān)控質(zhì)量類指標(biāo)、安全類指標(biāo)、效率類指標(biāo)、加分類指標(biāo)，從而涵蓋手術(shù)科室臨床工作中的各個(gè)方面的管理模式取得顯著成效，醫(yī)院在此基礎(chǔ)上也進(jìn)行了新的探索。

3.3 術(shù)前評(píng)估的重要性

圍手術(shù)期各手術(shù)相關(guān)科室的溝通是實(shí)現(xiàn)病人安全的重要手段。這些溝通措施包括術(shù)前討論制度、術(shù)前會(huì)診制度和手術(shù)交接制度等[10]。本文通過運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查法尋找各個(gè)監(jiān)控要點(diǎn)，查找薄弱環(huán)節(jié)，歸納總結(jié)，提出：(1)重視術(shù)前評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容不能千篇一律，要結(jié)合患者具體情況具體分析；(2)管控術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)，如若時(shí)間過長(zhǎng)、手術(shù)困難，應(yīng)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診；(3)做好術(shù)后管理，手術(shù)復(fù)雜且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，愈后不好的患者轉(zhuǎn)入ICU后要求手術(shù)科室醫(yī)師與ICU醫(yī)師共同查房。

3.4 PDCA持續(xù)改進(jìn)的可行性

通過手術(shù)科室針對(duì)本科室圍術(shù)期存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，查檢原始資料，于每年年底做成PDCA案例，按照P(計(jì)劃)-D(實(shí)施)-C(評(píng)估和檢查)-A(標(biāo)準(zhǔn)化)一系列步驟分析，進(jìn)一步強(qiáng)化了科室對(duì)未解決問題的深入探討、尋找最佳的解決方案，如非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因分析、麻醉意外原因分析、手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥原因分析等主題，貼近臨床，從而更好地用于臨床，進(jìn)一步提高了科室醫(yī)療質(zhì)量和保障了手術(shù)患者安全。

4 結(jié)論

通過追蹤檢查法后發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期死亡率呈下降趨勢(shì)，從而保障了圍手術(shù)期醫(yī)療安全，營(yíng)造良好的醫(yī)院安全文化。進(jìn)而對(duì)圍手術(shù)期的流程進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量全過程動(dòng)態(tài)監(jiān)控，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取補(bǔ)救措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而為手術(shù)安全、患者安全保駕護(hù)航。同時(shí)，降低圍手術(shù)期差錯(cuò)發(fā)生率，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者安全管理的目標(biāo)，仍需要不斷研究和探索。