基于EQ-5D-5L的結(jié)直腸癌癌前病變患者健康相關(guān)生命質(zhì)量研究

王 志 劉忠衛(wèi) 曾雪蕓 隋明潔 廖靜怡 李月歡 黃衛(wèi)東 劉國祥

作為一種可預(yù)防的惡性腫瘤，結(jié)直腸癌與癌前病變關(guān)系密切[1]，因此精準(zhǔn)篩查、診斷和治療結(jié)直腸癌癌前病變，合理配置有限經(jīng)濟(jì)資源是我國當(dāng)前結(jié)直腸癌防治工作中不可回避的問題[2]。作為經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的首選方案，成本效用分析能夠?yàn)樘岣呶覈邢薜男l(wèi)生資源在結(jié)直腸癌防治領(lǐng)域的配置效率提供合理的決策依據(jù)，課題組前期研究表明缺少結(jié)直腸癌相關(guān)疾病尤其是結(jié)直腸癌癌前病變健康效用值的測量研究是阻礙結(jié)直腸癌經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的障礙之一[3]。本研究使用EQ-5D-5L量表對結(jié)直腸癌癌前病變患者使用健康效用值進(jìn)行測量并分析其影響因素，以期為相關(guān)臨床決策和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究選擇黑龍江省四家三級(jí)甲等醫(yī)院的消化內(nèi)科以及腔鏡室進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查起止日期為2017年1月—2017年6月。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究中界定的結(jié)直腸癌癌前病變包括腺瘤(Adenoma)和炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)，炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn′s disease，CD)；神志清醒、能清楚表達(dá)自己意見；同意配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、認(rèn)知障礙或無法理解問卷內(nèi)容者。

1.2 調(diào)查方式

(1)調(diào)查人員和患者進(jìn)行面對面訪談，根據(jù)問卷內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行詢問并記錄；(2)對于患者無法提供的疾病治療信息，派調(diào)查人員前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室進(jìn)行查詢補(bǔ)錄。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 患者社會(huì)人口學(xué)特征 包括性別、年齡、教育程度、民族、有無宗教信仰、婚姻、職業(yè)、家庭年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、戶籍等。

1.3.2 患者臨床特征 患病時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度(腺瘤及IBD按照大小、腹痛、腹瀉、便血等分為輕度、中度和重度)、疾病活動(dòng)程度(IBD分為緩解期和活動(dòng)期)等。

1.3.3 量表調(diào)查 ①歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)，由歐洲生命質(zhì)量組織(EuroQol Group)研發(fā)，包括健康描述體系(EQ-5D descriptive system)和視覺模擬標(biāo)尺(EQ visual analogue scale，EQ-VAS)兩個(gè)部分。第一部分包括5個(gè)維度，分別為行動(dòng)(Mobility)、自我照顧(Self-care)、日常生活(Usual activities)、疼痛或不舒服(Pain/Discomfort)以及焦慮或抑郁(Anxiety/Depression)。每個(gè)維度包含五個(gè)選項(xiàng)，即沒有任何困難、有點(diǎn)困難、有些困難、比較困難和無法/極度困難。視覺模擬標(biāo)尺是一個(gè)0～100分的刻度尺，0是指健康狀態(tài)最差，100是指完全健康狀態(tài)或個(gè)體理想中最好的健康狀況，被調(diào)查者根據(jù)個(gè)體當(dāng)天的健康情況進(jìn)行打分。EQ-5D-5L量表中文版本經(jīng)過了國內(nèi)學(xué)者的信度和效度檢驗(yàn)[4]。不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景下，人們對于某種健康狀況的偏好程度必然不同，因此基于不同國家人群構(gòu)建的效用值積分體系也會(huì)有所差異。本研究采用基于中國人群偏好構(gòu)建的EQ-5D-5L效用值積分體系[5]；②醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale，HADS)，由Zigmond等[6]1983年編制，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁癥狀的評(píng)估。由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮。焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為0～7分屬陰性；8～10分屬輕度；11～14分屬中度；15～21分屬重度；③社會(huì)支持量表(Social support rating scale，SSRS)，該量表具有良好的信度和效度[7]。SSRS量表有12個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持和對社會(huì)支持的利用度。三個(gè)維度之和為社會(huì)支持總分。社會(huì)支持總分越高，說明調(diào)查對象得到的社會(huì)支持越多。滿分為66分，總分≤22分為低水平；44≥總分≥23為中水平；66≥總分≥45為高水平。

1.4 質(zhì)量控制

(1)在正式開展調(diào)查之前對工作人員開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，如結(jié)直腸癌癌前病變相關(guān)知識(shí)、問卷內(nèi)容以及注意事項(xiàng)等；(2)先行在小范圍內(nèi)開展調(diào)查，觀察問卷合理性和可操作性；(3)固定2～3名工作人員開展對已完成問卷的質(zhì)量審查工作，剔除不合格問卷；(4)數(shù)據(jù)采用雙錄入核檢，并進(jìn)行邏輯審查以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行雙錄入核檢，采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對患者人口學(xué)特征以及量表情況進(jìn)行描述性分析，連續(xù)變量采用均值，分類變量采用頻數(shù)和百分比。利用基于中國人群偏好的效用值積分體系，將患者的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)換為健康效用值，單因素分析采用t檢驗(yàn)或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析采用多元線性回歸模型，單因素分析有意義的變量為自變量，根據(jù)癌前病變特點(diǎn)構(gòu)建三個(gè)以EQ-5D-5L效用值為因變量。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌癌前病變患者一般情況

本研究共412例結(jié)直腸癌癌前病變患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中46例拒絕參與調(diào)查，28例存在關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失，最終有效應(yīng)答共338例。完成調(diào)查的癌前病變患者中腺瘤有229例(68%)，炎癥性腸病患者109例(32%)。被調(diào)查者中女性179例(53%)，受教育程度中占比最高的為中學(xué)(67%)；從工作情況來看，在職人數(shù)所占比例最高(78%)；保險(xiǎn)覆蓋對象達(dá)到了91%；家庭年收入低于4萬元者占比50%；輕度抑郁和焦慮占比各達(dá)到了45.6%和44.4%；中度社會(huì)支持水平患者占比70%(表1)。

表1 結(jié)直腸癌癌前病變患者社會(huì)人口學(xué)特征Table 1 Socio-demographic characteristics of colorectal cancer patients with precancerous lesions

2.2 健康效用值測量及單因素分析

被調(diào)查癌前病變患者健康效用值的平均值為0.835±0.134，VAS評(píng)分均值為76±9.6，其中腺瘤患者的健康效用值和VAS平均值分別為0.891和79，炎癥性腸病的健康效用值和VAS平均值分別為0.720和71。單因素分析表明年齡越高者、有信仰者、收入高者、有醫(yī)療保險(xiǎn)、焦慮和抑郁程度較低者、疾病嚴(yán)重程度較低者、社會(huì)支持水平越高以及處于疾病緩解期的患者健康效用值較高，健康相關(guān)生命質(zhì)量更好(P<0.05)(表2)。

2.3 五維度健康狀況

患者在自我報(bào)告有問題比例最高的維度是“焦慮或抑郁”，有53.8%的患者有不同程度的問題，而炎癥性腸病報(bào)告有問題的比例達(dá)到了67.9%，明顯高于腺瘤患者的47.2%；“行動(dòng)能力”維度有問題比例最低(22.8%)，炎癥性腸病患者有問題比例(46.8%)也要高于腺瘤患者(11.4%)；在其他三個(gè)維度(自我照顧能力、日常活動(dòng)能力以及疼痛或不適)，炎癥性腸病患者有問題比例也要高于腺瘤患者(表3)。

表3 結(jié)直腸癌癌前病變患者EQ-5D-5L各維度分布情況Table 3 Distribution of EQ-5D-5L problem reporting

2.4 健康效用值多因素分析

將單因素分析有意義的變量納入多元線性回歸模型中，結(jié)果顯示在OLS-1回歸模型中，年齡、收入、焦慮及抑郁、病情嚴(yán)重程度和社會(huì)支持水平為健康效用值的影響因素(P<0.001；矯正R2=0.36)，即年齡越大、收入越低、焦慮和抑郁嚴(yán)重、病情越嚴(yán)重、社會(huì)支持水平越低，腺瘤患者健康效用值越低；OLS-2回歸模型顯示，焦慮和抑郁越嚴(yán)重、社會(huì)支持水平越低、病情嚴(yán)重程度高、社會(huì)支持水平程度低、處于活動(dòng)期以及沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的炎癥性腸病患者的健康效用值較低(P<0.001；矯正R2=0.39)；OLS-3回歸模型顯示，收入低水平、焦慮和抑郁嚴(yán)重、病情嚴(yán)重、社會(huì)支持水平程度低、處于活動(dòng)期以及沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的癌前病變患者的健康效用值較低(P<0.001；矯正R2=0.43)(表4)。

表2 結(jié)直腸癌癌前病變患者健康相關(guān)生命質(zhì)量得分的單因素分析Table 2 Univariate analysis of health-related quality of life scores among patients with precancerous lesions of colorectal cancer

表4 結(jié)直腸癌癌前病變患者健康效用值多因素分析Table 4 Factors associated with health-related quality of life by multiple linear regression

3 討論

健康效用值是指人們對于某種健康狀況的選擇和偏好程度，是進(jìn)行成效-效用分析(CUA)的關(guān)鍵性指標(biāo)。常用的健康效用值測量量表包括歐洲5維健康量表(EQ-5D)、6維健康調(diào)查簡表(SF-6D)、健康效用指數(shù)(HUI)等。其中，EQ-5D量表是目前健康效用值測量中應(yīng)用最為廣泛的測量工具之一[8]。由于其EQ-5D-3L版本存在天花板效應(yīng)等問題，歐洲生命質(zhì)量組織開發(fā)了EQ-5D-5L版本。本研究首次使用了EQ-5D-5L量表對結(jié)直腸癌癌前病變患者進(jìn)行了健康效用值測量，并且針對主要癌前病變種類進(jìn)行細(xì)化分析(腺瘤和炎癥性腸病)，這在以前的文獻(xiàn)中尚未報(bào)道。

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病與癌前病變有密切關(guān)系。國內(nèi)外結(jié)直腸疾病健康效用值測量研究多見于結(jié)直腸癌，關(guān)于結(jié)直腸癌癌前病變的研究較少。本研究顯示結(jié)直腸癌癌前病變患者健康效用值低于普通人群(0.835vs. 0.959)[9]，尤其是炎癥性腸病患者，其平均健康效用值為0.720。五個(gè)維度中存在問題比例較高的為焦慮/抑郁，尤其是炎癥性腸病報(bào)告有問題的比例達(dá)到了67.9%。這可能與炎癥性腸病(IBD)本身特點(diǎn)有關(guān)，IBD是一組病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥，該病多發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、黏液血便、腹痛等，多呈反復(fù)發(fā)作，這些易使患者對疾病產(chǎn)生強(qiáng)烈的不確定感，對治療失去信心，甚至產(chǎn)生絕望、焦慮及抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響著患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量，導(dǎo)致其健康效用值較低[10]。

本研究結(jié)果顯示年齡是影響腺瘤患者健康相關(guān)生命質(zhì)量因素之一，已有研究表明結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生率隨年齡增長呈增加的趨勢，多項(xiàng)研究顯示年齡>55歲人群患結(jié)直腸腺瘤的比例明顯增高，因此多國指南推薦50歲開始常規(guī)進(jìn)行腸鏡篩查腫瘤[11]。此外，收入越低的癌前病變患者健康效用值越低，尤其是炎癥性腸病。IBD是一種慢性、長期性過程，病情反復(fù)難以治愈，高昂的治療費(fèi)用給患者家庭造成較重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)而影響患者健康相關(guān)生命質(zhì)量[12]。

諸多學(xué)者認(rèn)為精神心理因素與癌前病變患者尤其是IBD患者的疾病發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，精神心理因素如抑郁焦慮等通過改變下丘腦-垂體-腎上腺軸、細(xì)菌黏膜間的相互作用等途徑導(dǎo)致IBD的發(fā)生或復(fù)發(fā)，IBD癥狀可加重患者的精神心理負(fù)擔(dān)從而影響患者健康相關(guān)生命質(zhì)量[13-14]。鑒于癌前病變患者尤其是IBD患者的心理健康程度遠(yuǎn)低于健康人群，建議采取心理治療幫助患者克服恐懼心理及樹立治病信心，改善其健康相關(guān)生命質(zhì)量。疾病嚴(yán)重程度是影響結(jié)直腸癌癌前病變患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的重要因素。本研究顯示，疾病嚴(yán)重程度越重，患者生活質(zhì)量越差，與朱迎等[15]的研究結(jié)果一致。疾病嚴(yán)重程度較重的患者會(huì)反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血、疲乏等癥狀，給患者的日常生活、工作、心理等帶來較大影響，從而導(dǎo)致患者健康效用較低。

社會(huì)支持是影響結(jié)直腸癌癌前病變患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的因素之一。周薇等[16]對IBD患者采用社會(huì)支持評(píng)定量表進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者社會(huì)支持水平與健康相關(guān)生命質(zhì)量呈正相關(guān)。本研究也提示社會(huì)支持水平越低IBD患者的健康效用值越低。因此，應(yīng)該采用有效的社會(huì)支持干預(yù)措施，改善癌前病變患者尤其是IBD患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示處于活動(dòng)期的IBD患者健康效用值要高于緩解期。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15，17]。其原因可能由于活動(dòng)期患者腸道癥狀(例如：腹瀉、腹痛、便血等)更明顯，進(jìn)而影響到患者健康相關(guān)生命質(zhì)量所致。本研究顯示與無醫(yī)療保險(xiǎn)患者相比，有保險(xiǎn)的結(jié)直腸癌癌前病變患者健康效用值較高。這可能與醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施與完善能夠有效減輕居民因病就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，從而減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。

綜上所述，EQ-5D-5L量表測量顯示結(jié)直腸癌癌前病變患者健康效用值較低，尤其是IBD患者。年齡、收入、焦慮及抑郁、病情嚴(yán)重程度、社會(huì)支持水平、疾病活動(dòng)程度以及醫(yī)療保險(xiǎn)是結(jié)直腸癌癌前病變患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的主要影響因素。