高原地區(qū)危重患者術(shù)中乳酸水平與其術(shù)后病死率相關(guān)性研究

呂志堅

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810001)

危重型疾病具有發(fā)病急、病情危重、發(fā)展迅速，治療預(yù)后較差的特點，嚴重危及患者的生命健康。所以，臨床上迫切需要一種簡單、實用，同時能夠準確反映病情以及預(yù)后的方法指標(biāo)[1]。動脈乳酸清除率以及乳酸水平被廣泛應(yīng)用于膿毒癥危重病病情以及預(yù)后的評價，近期研究[2]顯示，膿毒癥患者是否存在高乳酸血癥與其死亡率存在一定程度的相關(guān)性。危重病人由于病情較為嚴重，其各個臟器組織細胞逐步產(chǎn)生功能性障礙，嚴重者可能引起多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生，從而進一步誘發(fā)其出現(xiàn)低氧血癥、組織低灌注、乳酸中毒、高乳酸血癥等病癥的發(fā)生[3]。由于危重病情患者一般血流灌注不足、細胞組織缺氧，機體內(nèi)的葡萄糖發(fā)生無氧糖酵解的比率增加，會產(chǎn)生大量的乳酸。而作為機體主要代謝器官的肝臟又不能夠及時的將乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而導(dǎo)致體內(nèi)的乳酸大量蓄積，血乳酸水平快速升高[4]。但是，血乳酸濃度的變化又可以由諸如藥物因素、劇烈運動、肝腎功能不全以及癲癇發(fā)作等多種因素引起；同時，國內(nèi)外對高原地區(qū)術(shù)中乳酸水平與術(shù)后病死率的相關(guān)性研究比較少見。故本文探討高原地區(qū)危重患者術(shù)中乳酸水平與其術(shù)后病死率的相關(guān)性，為其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析青海大學(xué)附屬醫(yī)院2015年6月至2017年6月收治的100例需要進行手術(shù)的擇期或急診危重患者(ASA分級Ⅲ-Ⅳ級)作為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸將其分為死亡組和存活組兩組。其中死亡組中患者24例，男性16例，女性8例；年齡31～78歲，平均年齡(67.8±7.2)歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，消化道疾病3例，呼吸系統(tǒng)疾病4例，心血管疾病6例，復(fù)合傷3例，其他2例。存活組中患者76例，男性51例，女性25例；年齡30～79歲，平均年齡(53.2±6.9)歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例，消化道疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病10例，心血管疾病10例，復(fù)合傷23例，其他8例。

1.2 ASA分級標(biāo)準

參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的關(guān)于患者手術(shù)危險性以及體質(zhì)情況的分級標(biāo)準[5]，具體如下：(1)Ⅰ級為患者器官功能正常，營養(yǎng)發(fā)育良好，擁有康健的體格；(2)Ⅱ級為健全的代償功能，系統(tǒng)性疾病較輕，有一定的外科疾??；(3) Ⅲ級為患者均具有相對嚴重的系統(tǒng)性疾病，軀體活動限制性較強，但是能夠進行基本的日常活動；(4)Ⅳ級為患者非常嚴重的機體系統(tǒng)性疾病，不具有自我日常生活能力，病情危急，危險度高；(5)Ⅴ級為經(jīng)醫(yī)學(xué)判斷存活時間為1 d左右的瀕?；颊摺?/p>

1.3 納入和排除標(biāo)準

1.3.1 納入標(biāo)準 (1)年齡在30～80歲者；(2)患者入住ICU的1 d之內(nèi)計算其APACHE Ⅱ評分；(3)進入ICU的1 d之內(nèi)，可以及時采集血樣，并檢測其血乳酸濃度和6 h乳酸清除率者；(4)入住ICU病房時間≥3 d者；(5)患者及家屬同意并積極配合本次研究，并簽署知情協(xié)議書。

1.3.2 排除標(biāo)準 (1)病歷資料不全者；(2)具有嚴重的肝腎功能性障礙者；(3)住院前或者住院期間并發(fā)癲癇者；(4)患者入院前，有服用過硝普鈉或者二甲雙胍；(5)合并有晚期癌癥、淋巴瘤等惡性腫瘤者；(6)入住ICU病房2 d內(nèi)死亡，或者放棄治療者；(7)合并有藥物中毒或者糖尿病者；(8)腎小球濾過率：50～20 mL/min,血清肌酸酐：186～442 μmol/L；(9)依從性差，中途退出者。

1.4 方法

(1)以痊愈出院和在院內(nèi)死亡將患者分為存活組和死亡組，比較兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、機械通氣數(shù)量、機械通氣時間、住ICU時間、乳酸、6 h乳酸清除率以及疾病構(gòu)成等一般資料；(2)按照患者術(shù)中血乳酸水平的不同將其分為乳酸酸中毒組(4.1～10.0 mmol/L)和高乳酸血癥組(2.1～4.0 mmol/L)兩組，比較兩組患者的6 h乳酸清除率、術(shù)后送ICU病例、住院天數(shù)、APACHE Ⅱ評分以及病死率；(3)根據(jù)乳酸清除率的大小，將其分為高清除率組(清除率>30%)和低清除率組(清除率<10%，甚至是負值)兩組。比較兩組患者乳酸水平、APACHE Ⅱ評分以及病死率等變化。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血乳酸測定 抽取患者的術(shù)中初始以及術(shù)后6 h的動脈血5 mL，置于試管中，同時向其中注入一定量的冰冷蛋白沉淀劑，再向其加入2 mg的草酸鉀和10 mg的氟化鈉抗凝，冷卻標(biāo)本。將上述血液置于離心機中，3 000 rpm/min條件下離心15 min，取澄清的上清液[6]。之后采用血氣電解質(zhì)分析儀(GEM premier 3 000)對上述上清液分析得到血乳酸含量值。另外患者的6 h乳酸清除率=(初始血乳酸值- 6 h之后的血乳酸值)/初始時血乳酸值×100%[7]。

1.5.2 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分 APACHE Ⅱ評分是由13項慢性健康狀況、年齡因素、急性生理學(xué)變量評分相加總和組成，分值總和為71分，患者所得的評分值越高表明其病情相對越嚴重[8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者乳酸水平以及臨床一般資料比較

兩組患者的性別比例和住ICU時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者在年齡、機械通氣時間、機械通氣數(shù)量、APACHE Ⅱ評分以及血乳酸含量明顯高于存活組患者(P<0.05)；死亡組患者的血乳酸6 h乳酸清除率明顯低于存活組患者(P<0.05)；而在疾病構(gòu)成方面，死亡組患者患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心血管疾病的比例明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者患有消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、復(fù)合傷以及其他疾病的比例無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者乳酸水平以及臨床一般資料比較

2.2 不同血乳酸水平與患者預(yù)后相關(guān)參數(shù)的關(guān)系

乳酸酸中毒組患者的住院天數(shù)、術(shù)后送ICU病例以及APACHE Ⅱ評分明顯高于高乳酸血癥組，6 h乳酸清除率明顯低于高乳酸血癥組患者(P<0.05)；而兩組不同血乳酸水平患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 6 h乳酸清除率與患者病情以及預(yù)后相關(guān)參數(shù)的關(guān)系

不同血乳酸清除率的兩組患者的APACHE Ⅱ評分以及血乳酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低清除率組患者的病死率為85.29%，明顯高于高清除率患者的病死率(28.29%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 不同血乳酸水平與患者預(yù)后相關(guān)參數(shù)的關(guān)系

血乳酸水平(mmol/L)APACHE Ⅱ評分病死率(%)高清除率組(n=66)5.31±2.6326.48±6.278(12.12)低清除率組(n=34)5.48±2.5727.92±6.0516(47.06)t/χ2值0.3091.10115.017P值0.3790.1370.000

2.4 患者血乳酸水平與患者預(yù)后相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性分析

患者的血乳酸水平與其機械通氣天數(shù)呈現(xiàn)負相關(guān)(r=-0.358；P<0.01)，與APACHE Ⅱ評分呈現(xiàn)正相關(guān)，而與患者的住ICU時間和病死率無關(guān)。見表4。

表4 患者術(shù)中血乳酸水平與患者預(yù)后相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

危重患者很容易并發(fā)低灌注，如不及時干預(yù)可進展為MODS，嚴重危機患者的生命健康，而多項研究表明患者血乳酸水平是組織血管灌注的重要敏感指標(biāo)之一[9]。乳酸一般是在小腸粘膜、紅細胞、骨骼肌、大腦以及皮膚中產(chǎn)生的。當(dāng)機體處于危重狀態(tài)時，灌注量減少，導(dǎo)致組織器官嚴重缺氧，此時有氧呼吸中的三羧酸循環(huán)生理過程受阻，丙酮酸正常氧化障礙，致使機體的無氧氧化過程被激活，丙酮酸被不完全氧化并發(fā)生酵解作用形成乳酸，血液中丙酮酸和乳酸的比值逐漸降低，乳酸含量逐漸增高蓄積，將原本為中性的葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)閺娝嵝缘娜樗醄10]。另外，由于當(dāng)人體劇烈運動時，機體也會產(chǎn)生大量乳酸，其會被機體肝臟清除掉，所以血乳酸是機體清除與產(chǎn)生的一個動態(tài)平衡值[11]。當(dāng)此平衡嚴重失調(diào)，血乳酸含量超過肝臟的清除能力時，乳酸會急速蓄積，當(dāng)其>4.0 mmol/L時，被視為乳酸血癥，久之會伴有昏迷、恍惚、疲勞以及虛弱等癥狀；當(dāng)其值>10 mmol/L時，被視為乳酸酸中毒，可危及患者生命。

非高原地區(qū)人們初到高原地區(qū)會出現(xiàn)高血乳酸情況，隨著對高原環(huán)境的不斷適應(yīng)其血乳酸值逐漸降低，但仍然相對高于正常水平[12]。而對于原住的高原居民，其由于長期處于氧氣較為稀薄的高海拔地區(qū)，對這種缺氧環(huán)境已經(jīng)較為適應(yīng)，具有比普通人更強的氧攝取能力和利用度，其可以在氧氣含量較低的“惡劣”環(huán)境下較好的生存，是自然篩選和生物進化的產(chǎn)物。然而，這種超強的低氧適應(yīng)能力也具有一定的遺傳性，具有典型的解剖學(xué)、生理以及生化特征，上述特征也造成了疾病發(fā)展以及藥物療效的個體差異性[13]。本文一般資料對比結(jié)果說明，年齡較大，各項生理機能相對較差；組織血管嚴重灌注不足，細胞缺氧，嚴重代謝紊亂，造成血乳酸含量較高；病情較重，需要給予機械通氣，且通氣時間相對較長；原發(fā)病為神經(jīng)系統(tǒng)或者心腦血管疾病者等均會不同程度增加患者術(shù)后死亡概率。對于不同血乳酸水平患者的預(yù)后相關(guān)參數(shù)進行研究，發(fā)現(xiàn)乳酸水平與患者的死亡率并無相關(guān)性，這可能是因為高原危重患者由于遺傳的因素，對低氧環(huán)境具有較強的適應(yīng)能力，機體對于氧氣的利用以及乳酸的處理能力均相對較強，削弱了血乳酸水平變化對于其病情的影響，導(dǎo)致其并不是高原地區(qū)危重患者術(shù)后死亡的關(guān)鍵因素[14]。但是高水平血乳酸患者術(shù)后送ICU病例、住院天數(shù)以及APACHE Ⅱ評分均明顯升高，而APACHE Ⅱ評分是反映危重患者病情以及預(yù)后的重要指標(biāo)，評分越高病情相對越嚴重，所以患者的血乳酸水平可以一定程度的反應(yīng)患者術(shù)中病情危重程度。血乳酸清除率是反映其動脈血乳酸變化以及機體對乳酸處理能力的重要指標(biāo)[15]。對不同乳酸清除率的患者進行對比研究，顯示其與患者的血乳酸水平以及APACHE Ⅱ評分無關(guān)，但乳酸清除率越低的患者，其術(shù)后病死率越高。通過對乳酸水平與其預(yù)后關(guān)鍵參數(shù)進行相關(guān)性分析表明，患者血乳酸水平與其住ICU時間和病死率無關(guān)，與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，與機械通氣天數(shù)呈負相關(guān)。

綜上所述，高原地區(qū)危重患者術(shù)中的乳酸水平與其術(shù)后病死率無相關(guān)性，但與其病情危重程度呈正相關(guān)，而患者術(shù)中病死率與其血乳酸清除率密切相關(guān)。