腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床研究

曹云，趙國(guó)剛，田君，余志強(qiáng)，彭應(yīng)勇

(1.蓬安縣人民醫(yī)院普外科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 南充 637000)

膽道結(jié)石在人體膽道系統(tǒng)中是一種常見(jiàn)的膽道疾病，膽道結(jié)石的產(chǎn)生和膽道感染緊密聯(lián)系。人體膽道如果產(chǎn)生梗阻，就會(huì)使細(xì)菌快速繁殖、不斷擴(kuò)散，導(dǎo)致其他臟器受到不同程度的感染，甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成威脅[1]。對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，臨床上通常采用開(kāi)腹手術(shù)治療，把膽囊切除，切開(kāi)膽總管進(jìn)行取石，采用T管引流，此種手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較慢[2]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腔鏡技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療獲得了較好效果[3]。為了探究膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方法。本研究將本院2014年7月至2016年8月收治的176例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，分為兩組，分別予以開(kāi)腹手術(shù)治療、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，并對(duì)治療效果予以分析與總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有數(shù)據(jù)均來(lái)自本院2014年7月至2016年8月收治的176例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，并根據(jù)治療方法的不同將其分為兩組，對(duì)照組88例患者采用開(kāi)腹手術(shù)治療，觀察組88例患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。對(duì)照組中，男性49例，女性39例；最小年齡30歲，最大年齡79歲，平均年齡(47.46±3.56)歲；最短病程5個(gè)月，最長(zhǎng)病程19年，平均病程(13.45±2.16)年。觀察組中，男性48例，女性40例；最小年齡32歲，最大年齡77歲，平均年齡(47.54±3.63)歲；最短病程6個(gè)月，最長(zhǎng)病程18年，平均病程(13.52±2.22)年。兩組患者性別、年齡及平均病程等基本資料的對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)腹手術(shù) 實(shí)施全身靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管麻醉，在右肋緣下做一斜切口，切除膽囊，對(duì)膽管進(jìn)行探查并取石，通過(guò)膽管造影確認(rèn)沒(méi)有結(jié)石后，將T管置入進(jìn)行引流。

1.2.2 兩鏡聯(lián)合手術(shù) 實(shí)施全身靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管麻醉，仰臥位，頭高足低15～30°，左傾15～20°，術(shù)者站在患者的左側(cè)；選擇四孔法，使穿刺孔與膽總管盡可能保持最近距離，選擇臍上或者臍下1 cm穿刺點(diǎn)作為腹腔鏡觀察孔，主操作孔為劍突下1 cm穿刺點(diǎn)，輔助操作孔分別位于肋緣下右鎖骨中線與右腋前線各0.5 cm穿刺點(diǎn)。臍下常規(guī)穿刺建立人工氣腹，置入操作器械，首先探查腹腔，對(duì)Calot三角區(qū)進(jìn)行解剖，分離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎膽囊管，膽囊管暫不離斷，逆行剝離膽囊，對(duì)膽囊床進(jìn)行電灼。將肝十二指腸韌帶漿膜切開(kāi)，讓膽總管充分顯露，確認(rèn)后使用電針輕輕電灼膽總管預(yù)切開(kāi)處的膽囊壁，然后縱行切開(kāi)，長(zhǎng)度約10 mm，經(jīng)腹壁戳孔置入尿管到膽總管，加壓注水對(duì)膽管進(jìn)行沖洗，然后使用膽道鏡經(jīng)右鎖骨中線戳孔置入膽總管中，自上而下進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石并采用取石籃取出，直到將可見(jiàn)的全部結(jié)石取出，留置T管引流，將膽囊切除，多次確認(rèn)防止結(jié)石殘留，術(shù)后縫合與包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)中(包括手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量)與手術(shù)后(包括排氣、胃腸道恢復(fù)、引流管置入以及住院時(shí)間)相關(guān)指標(biāo)密切觀察；并統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)的疼痛、切口感染、殘余結(jié)石以及膽漏等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量情況分析

如表1，觀察組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量分別為(108.98±22.16)min、(35.16±5.42)mL，均少于對(duì)照組的(145.26±23.45)min、(86.69±9.74)mL，(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量情況分析

2.2 排氣、胃腸道恢復(fù)、引流管置入以及住院的時(shí)間分析

觀察組患者排氣、胃腸道恢復(fù)、引流管置入以及住院時(shí)間分別為(1.86±0.40)d、(21.98±6.52)h、(12.16±2.48)d、(6.47±1.98)d，均短于對(duì)照組的(3.45±1.42)d、(65.46±10.74)h、(24.16±5.42)d、(16.53±4.36)d，(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 排氣、胃腸道恢復(fù)、引流管置入以及住院的時(shí)間分析

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分析

觀察組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、殘余結(jié)石發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.81%、1.14%、1.14%、10.23%，均低于對(duì)照組患者的27.27%、13.64%、15.91%、59.09%，(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組患者膽漏發(fā)生率分別為1.14%、2.27%，兩組患者膽漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分析[n(%)]

3 討論

最近幾年，伴隨人們生活水平日益提升，以及人們飲食習(xí)慣的變化，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高[4]。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)的肝膽外科疾病，傳統(tǒng)上采用開(kāi)腹手術(shù)對(duì)此病治療，但此種術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷性較大、患者術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、感染幾率高、住院時(shí)間長(zhǎng)，尤其是高?；颊吣褪芏鹊偷?，使患者的痛苦明顯增加，對(duì)其生活質(zhì)量也有不利影響。因此，探究一種高效、可行的方法對(duì)此病治療十分必要[5-6]。

伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合對(duì)膽總管結(jié)石治療病例逐漸增多，并且獲得了較好的效果，該術(shù)式能夠使患者創(chuàng)傷面積明顯減小，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，具有并發(fā)癥發(fā)生率低以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，使患者家庭負(fù)擔(dān)明顯減輕，促使患者的康復(fù)時(shí)間明顯縮短[7-9]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，兩鏡聯(lián)合術(shù)式在臨床上的應(yīng)用存在一定難度，如手術(shù)人員操作技能要求較高，對(duì)手術(shù)人員在腔鏡下縫合技能與應(yīng)用膽道鏡的經(jīng)驗(yàn)要求較高等，因此，兩鏡聯(lián)合術(shù)式在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用存在一定的限制[10-11]。此外，對(duì)于復(fù)雜性肝內(nèi)外膽道結(jié)石與術(shù)中出現(xiàn)局部黏連嚴(yán)重，導(dǎo)致解剖不清者，還需要采用開(kāi)腹手術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療[12-13]。

研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者排氣、胃腸道恢復(fù)、引流管置入以及住院的時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、殘余結(jié)石發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.81%、1.14%、1.14%、10.23%，均低于對(duì)照組患者的27.27%、13.64%、15.91%、59.09%(P<0.05)；兩組患者膽漏發(fā)生率的對(duì)比(P>0.05)，說(shuō)明兩鏡聯(lián)合對(duì)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療效果高于開(kāi)腹手術(shù)，且此種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷性較小，患者的痛苦較輕，恢復(fù)時(shí)間較短，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，更容易被患者所接受[14-15]。

總之，與開(kāi)腹手術(shù)相比，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療效果更顯著，患者的恢復(fù)時(shí)間明顯短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，痛苦較輕，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高也具有積極影響，值得推廣應(yīng)用。