經(jīng)椎旁肌間隙入路單側椎弓根螺釘固定椎間融合治療極外側型腰椎間盤突出癥的療效

李健，周濤，林昊，林森，王鵬

(馬鞍山市人民醫(yī)院骨科，安徽 馬鞍山 243000)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科多發(fā)病與常見病，極外側型腰椎間盤突出癥是其一種特殊類型，發(fā)病率低，約2.6%～12%[1-2]，易漏診及誤診。但隨著CT、MRI等影像學檢查技術的進步，以及對本病認識的不斷提高，本病的診斷率大大提高。手術治療極外側型腰椎間盤突出癥已被脊椎外科醫(yī)生認同。本文對本院2013年8月至2017年6月采用椎旁肌間隙入路單側椎弓根螺釘固定椎間植骨融合術治療的23例極外側型腰椎間盤突出癥的患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例23例，其中男性13例，女性10例；年齡23～68歲，平均51.3歲；其中L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 18例，L5/S1 3例。納入標準：(1)單節(jié)段、極外側型腰椎間盤突出癥；(2)不合并椎管狹窄、腰椎滑脫；(3)可有責任節(jié)段的不穩(wěn)；(4)無手術絕對禁忌癥。

1.2 手術方法

所有患者均采用經(jīng)口插管全麻方式，俯臥位，腹部懸空，術區(qū)消毒鋪巾，以病變節(jié)段為中心，正中縱切口，切開皮膚皮下，患側由皮下向外側分離腰背筋膜，旁開正中約4 cm切開腰背筋膜，最長肌與多裂肌間隙鈍性分開，直達關節(jié)突關節(jié)，常規(guī)方法置入定位針，C型臂X光機透視，位置滿意后，攻絲，置入適當長度與直徑的椎弓根螺釘。槍式咬骨鉗咬除病變節(jié)段的上下關節(jié)突關節(jié)大部分或全部，顯露出椎間孔及骨性神經(jīng)根管，探查病變節(jié)段同序列神經(jīng)根(行走根)；如術前患者有雙根壓迫癥狀，則還需要咬除部分椎板，探查下位神經(jīng)根(出口根)，?？梢姷接坞x的髓核組織。神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根，摘除游離的髓核組織，切除椎間盤，常規(guī)處理椎間隙，植入咬除的自體骨，或植入椎間融合器，C型臂X光機透視，位置滿意后，安裝縱棒，適當加壓此節(jié)段。切口放置負壓引流管，關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規(guī)預防使用抗生素3 d，術后第2天根據(jù)引流量拔除引流管，術后均復查腰椎正側位片。術后臥床2周，防止臥床并發(fā)癥；2周后，佩戴保護支具下地。支具佩戴3個月，期間加強腰背肌鍛煉(典型病例見圖1)。

1.4 觀察指標

采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，對患者術前術后疼痛進行評分：0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛較重，影像睡眠；7～10分表示劇烈疼痛，無法忍受。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)，對患者術前術后腰椎功能進行評分：0%～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為嚴重功能障礙；61%～80%為拄拐跛行；81%～100%為無法下床活動。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

23例患者術后下肢根性疼痛癥狀均得到緩解，術中術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，切口愈合良好。均得到隨訪，隨訪時間6～25個月，平均13個月，分別比較患者術前及術后第3天、術后3個月的VAS、ODI評分，見表1?；颊咝g后3 d、術后3個月VAS、ODI評分較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。改善率評價：術后改善率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。改善率≥80%為優(yōu)，50%～80%為良，30%～50%為可，≤30%為差。23例其中優(yōu)19例，良3例，可1例，差0例。

表1 患者術前與術后VAS和ODI評分比較分)

3 討論

極外側型腰椎間盤突出癥由Abdullah等[3]首先報道，指突出的椎間盤髓核組織位于椎間孔及椎間孔以外，壓迫和炎性刺激同節(jié)段神經(jīng)根，引起相應的臨床癥狀。按照腰椎間盤突出的位置，將其分為三型，Ⅰ型：突出物位于椎管內椎孔內；Ⅱ型：突出物位于椎間孔內；Ⅲ型：突出物位于椎間孔外。與一般腰椎間盤突出壓迫下位神經(jīng)根(出口根)不同，極外側型腰椎間盤突出壓迫的是同節(jié)段的神經(jīng)根(行走根)，如L3-4極外側型腰椎間盤突出癥，壓迫的是L3神經(jīng)根。臨床中，我們也遇到同時壓迫刺激出口根及行走根的極外側椎間盤突出癥患者，表現(xiàn)出雙根壓迫癥狀，即分型中Ⅰ型。突出的椎間盤髓核組織直接壓迫刺激同節(jié)段的神經(jīng)根，患者表現(xiàn)出明顯的根性疼痛癥狀，腰痛癥狀多不明顯，一般不會出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征。極外側型腰椎間盤突出癥臨床較少見，占全部腰椎間盤突出癥的2.6%～12%[1-2]，易誤診，國外報道誤診率30%[4]，國內報道為6.9%[5]。診斷極外側型椎間盤突出癥，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)并結合MRI、CT等影像學檢查[6]。目前，手術是治療極外側型腰椎間盤突出癥的首選[7]。

傳統(tǒng)的腰椎手術經(jīng)后正中入路，廣泛剝離椎旁肌，創(chuàng)傷大，出血多，損傷支配椎旁肌的神經(jīng)，可導致部分椎旁肌肉萎縮壞死，術后常繼發(fā)嚴重的下腰痛，稱為“融合病”[8]。肌間隙入路是1968年Wiltse等[9]報道采用椎旁雙切口，由多裂肌與最長肌間隙進入，進行不需要減壓的腰椎椎弓根置釘及外側融合。Ran等[10]指出由椎旁肌間隙入路可明顯減少術中出血及術后腰痛的發(fā)生。且由多裂肌及最長肌之間自然間隙，直達關節(jié)突關節(jié)、椎間孔及椎板外側，后方肌肉韌帶穩(wěn)定結構不被破壞[11-12]，暴露出關節(jié)突關節(jié)，方便置入椎弓根螺釘；咬除部分關節(jié)突關節(jié)，打開椎間孔，即可對Ⅱ、Ⅲ型極外側型腰椎間盤進行手術；如為Ⅰ型，繼續(xù)向內側咬除部分椎板即可。手術操作極為方便。

內固定結合椎間植骨融合的應用對脊柱穩(wěn)定性的重建以及縮短臥床時間已是脊柱外科醫(yī)生的共識。極外側椎間盤突出癥患者手術時，需要咬除大部分或全部關節(jié)突關節(jié)，破壞脊柱的三關節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)[13]。但隨著對脊柱內固定的深入研究，有學者[14]研究發(fā)現(xiàn)，過度的內固定是導致移植骨的吸收、相鄰椎體骨密度降低以及臨近節(jié)段的退變加速的誘因。Shono等[15]指出植骨區(qū)的適當應力作用會促進骨融合，單側椎弓根內固定的方法被學者提出。生物力學研究證明雖然雙邊固定的堅強性優(yōu)于單邊固定，但單邊固定提供的穩(wěn)定性能夠滿足椎間融合的需要[16]。單側椎弓根固定椎間植骨融合所提供的強度適中，為融合節(jié)段及臨近節(jié)段所提供的力學環(huán)境良好[17]。而且單邊固定操作簡單，學習曲線短，縮短手術時間，節(jié)約患者手術費用。

綜上所述，研究采用椎旁肌間隙入路單側椎弓根螺釘固定椎間植骨融合治療極外側型腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小，手術時間短，節(jié)約費用，操作簡單等優(yōu)點，能夠為椎間的融合提供足夠的穩(wěn)定，為治療極外側型腰椎間盤突出癥提供一種很好的手術方式。但此病的發(fā)病率較低，所以本次研究的病例數(shù)較少，缺少大樣本、多中心的對照研究。