陜西省韓城市黑熱病流行特征及高危因素分析

王鳳萍,陳 颯,劉東立,李廣智,劉 剛,張 怡,王天海,王益群,王維華,張 義

黑熱病又稱為內(nèi)臟利什曼病,是利什曼原蟲通過白蛉叮咬傳播而引起的一種嚴(yán)重影響人類身體健康的寄生蟲病,主要表現(xiàn)為長期不規(guī)則的發(fā)熱與進(jìn)行性脾大,如治療不及時可引起病例死亡[1-2].韓城市位于陜西省關(guān)中東北部,是黑熱病老疫區(qū)之一,在20世紀(jì)五六十年代曾有黑熱病流行[3].近年來在韓城市部分地區(qū)又出現(xiàn)報(bào)告病例[4],本文對1953－2016年韓城市報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行描述,回訪調(diào)查2012－2016年報(bào)告病例,分析韓城市黑熱病流行病學(xué)特征及高危因素,為進(jìn)一步開展流行病學(xué)調(diào)查奠定基礎(chǔ).

1 材料與方法

1.1 資料來源 1953－2003年疫情數(shù)據(jù)來源于陜西省疾病預(yù)防控制中心歷史疫情資料;2004－2016年疫情數(shù)據(jù)來源于中國傳染病監(jiān)測報(bào)告信息系統(tǒng),查閱病例住院資料進(jìn)行核對.1953－1968年人口學(xué)資料來源于韓城市衛(wèi)生志,2011－2016年人口學(xué)資料來源于韓城市統(tǒng)計(jì)局.

1.2 病例對照研究

1.2.1 病例組納入標(biāo)準(zhǔn) 以2012年1月1日至2016年12月31日期間,通過傳染病監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告的確診黑熱病患者為病例,確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5].

1.2.2 對照組的選擇 選擇與病例同村或同社區(qū)居住,性別相同,年齡相差不超過3歲,無黑熱病病史及臨床體征的人群.按照1∶4的比例為每例病例配比對照.

1.2.3 調(diào)查方法及內(nèi)容 按照黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)及可能影響因素設(shè)計(jì)個案調(diào)查表,調(diào)取病例住院信息資料及面對面訪談相結(jié)合方式,詢問病例、對照本人或其監(jiān)護(hù)人.主要內(nèi)容有病例的就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)等信息,病例和對照在病例患病前的生活行為習(xí)慣和居住環(huán)境等因素[6-7].

1.2.4 質(zhì)量控制 用設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行預(yù)調(diào)查,根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果,修改和完善調(diào)查問卷.調(diào)查前對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),防止假填、亂填、漏填等現(xiàn)象發(fā)生.問卷采用平行雙錄入,專人負(fù)責(zé)問卷錄入數(shù)據(jù)審核比對,并抽取10%問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)庫與原始問卷的核對,對缺項(xiàng)和錯項(xiàng)進(jìn)行核查更正.

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 使用Excel建立數(shù)據(jù)庫,繪制統(tǒng)計(jì)地圖、時間分布曲線,描述年齡、性別等人群分布特征等分布規(guī)律,并進(jìn)行1∶4病例對照分析,統(tǒng)計(jì)分析使用R軟件.

2 結(jié) 果

2.1 韓城市黑熱病流行情況 韓城市1953－2016年共報(bào)告病例599例,死亡9例,年平均發(fā)病率為14.61/10萬,病死率為1.5%.病例主要發(fā)生在上世紀(jì)五六十年代,1969－2010年之間無病例報(bào)告,2011－2016年發(fā)病18例,均為骨髓穿刺鏡檢陽性確診病例,死亡2例(1例有基礎(chǔ)疾病),見表1.

2.2 時間分布 發(fā)病高峰期是5－9月,占報(bào)告病例數(shù)的72.22%(13/18),波峰在5月份;其次為12－2月份,占報(bào)告病例數(shù)的27.78%(5/18).詳見圖1.

圖1 2012－2016年韓城市報(bào)告黑熱病發(fā)病分月情況Fig.1 Monthly distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

2.3 地區(qū)分布 18例病例分布在3個鎮(zhèn)1個區(qū),大部分分布在北部地區(qū).其中西莊鎮(zhèn)最多(9例,50%),其次為王峰鎮(zhèn)(5例,27.78%).山區(qū)10例,平原地區(qū)8例,其中有6例病例為雙地居住(山區(qū)和平原均有居住史),2例病例發(fā)病前有外出史.詳見圖2.

2.4 人群分布 發(fā)病職業(yè)以農(nóng)民為多(50%),其次為散居兒童(33.33%).男女性別比為3.5∶1.年齡分布為最小11個月,最大68歲,成人和兒童均有發(fā)病,發(fā)病年齡的中位數(shù)是30.5,2歲以下兒童發(fā)病5例,占報(bào)告病例總數(shù)的27.78%;成人發(fā)病以20～59歲人群為主,報(bào)告8例,占44.44%.詳見表2.

表2 韓城市2012－2016年報(bào)告黑熱病病例年齡分布Tab.2 Age distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

圖2 2012－2016年韓城市報(bào)告黑熱病分布情況Fig.2 Regional distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

2.5 臨床資料 病例均出現(xiàn)發(fā)熱,其次為出汗、寒戰(zhàn)、咳嗽、鼻出血等癥狀.主要體征為脾腫大,脾腫率為100%,其次為肝腫大、貧血等體征.詳見表3.18例病例發(fā)病至確診間隔時間最短者8 d,最長者13個月,發(fā)病－診斷時間中位數(shù)為45 d,間隔時間在6個月內(nèi)的占83.33%(15/18),兒童間隔時間均在2個月之內(nèi).

表3 病例主要癥狀體征構(gòu)成比情況Tab.3 The proportion of major symptoms and signs in cases

2.6 患病的影響因素 1∶4的回顧性病例對照調(diào)查分析結(jié)果顯示,家中養(yǎng)犬在病例組與對照組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,家中養(yǎng)犬是患黑熱病的危險因素(OR＝4.618,95%CI為1.519－14.039,P＜0.05),其余因素如居住環(huán)境、家庭周圍100 m廢棄土窯洞、住房使用細(xì)孔紗窗、現(xiàn)場監(jiān)測白蛉、家庭是否有畜圈、使用蚊帳、使用蚊香頻率、夏秋季戶外露宿、夏秋季蚊蟲叮咬等因素病例組與對照組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.詳見表4.

表4 黑熱病患病影響因素分析結(jié)果Tab.4 Results of multiple-factor analysis on the influence factors of Kala-azar

3 討 論

韓城市屬省直管的縣級市,位于陜西省東北部,轄區(qū)地勢西高東低,以海拔600～900 m的黃土丘陵山區(qū)為主,處于黃土高原與關(guān)中平原交界地帶,與山西省河津市隔黃河相望,北部與陜西省延安市黃龍縣、宜川縣接壤,五六十年代為黑熱病的流行區(qū).查閱陜西省歷史黑熱病疫情數(shù)據(jù),1953年報(bào)告發(fā)病率為66.56/10萬,之后呈下降趨勢,1961－1990年維持在較低發(fā)病水平,1991－2003年無病例報(bào)告,2004年再度報(bào)告.與陜西省發(fā)病率比較,韓城市發(fā)病率時高時低,1969－2011年無病例報(bào)告.2012年再次報(bào)告病例,至2016年累計(jì)報(bào)告18例,占陜西省報(bào)告黑熱病病例的1/3.韓城市黑熱病在靜息40余年后再度出現(xiàn),沉寂時間較長,且在陜西省近幾年黑熱病疫情中占比較大,應(yīng)引起重視.據(jù)文獻(xiàn)記載,韓城市為黑熱病疫區(qū),有中華白蛉的分布[8-9].鄰近的延安市宜川縣近年也偶有病例報(bào)告,也有媒介中華白蛉的分布.

韓城市病例分布地點(diǎn)多在西北部山區(qū),集中在3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)1個區(qū)11個村,病例呈現(xiàn)點(diǎn)狀分布,互相之間無明顯聯(lián)系,調(diào)查時家家戶戶基本都養(yǎng)有犬只.人群年齡分布10歲以下兒童占有很大比重,尤以2歲以下兒童發(fā)病占比較高,符合犬源型(即嬰兒利什曼原蟲)疫區(qū)的特征,但也有很大一部分成人發(fā)病,可能與近幾年韓城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展,大部分山區(qū)居民移居平原及城區(qū),山區(qū)居住兒童數(shù)量較少有關(guān).發(fā)病時間高峰期為5－9月的夏秋季,但12－2月冬春季也有發(fā)病報(bào)告,與流行區(qū)四川省理縣5－11月高發(fā)[10]、甘肅省甘南藏族自治州5－8月高發(fā)[11-12]較相似,但考慮病例樣本較少,黑熱病潛伏期長,不一定能夠全面反映韓城市發(fā)病的時間規(guī)律.18例病例除2例發(fā)病前有外出史外,其余16例均無外出史.病例癥狀多為發(fā)熱、脾大、出血傾向等典型內(nèi)臟利什曼病的特征.我國黑熱病疫區(qū)根據(jù)地形地貌、流行程度、白蛉媒介、流行特點(diǎn)等,可分為3種流行病學(xué)類型,平原型或人源型、山丘型或人犬共患型、荒漠型或動物源型.根據(jù)病例地區(qū)分布、人群分布、發(fā)病時間、病例臨床癥狀體征、媒介特征等判斷韓城市應(yīng)為山丘型或人犬共患型黑熱病流行區(qū)[13].該流行地區(qū)為韓城市花椒主要產(chǎn)區(qū),每年有大量外地務(wù)工人員進(jìn)入韓城摘椒,已經(jīng)有外地務(wù)工人員在韓城感染的病例出現(xiàn),此類情況應(yīng)當(dāng)引起重視.

回顧性病例對照研究結(jié)果顯示養(yǎng)犬為患黑熱病的危險因素,其他因素?zé)o明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.犬只為犬源型疫區(qū)的重要保蟲宿主與傳染源,家犬與人類生活接觸緊密,故而是黑熱病發(fā)病的高危因素.本次調(diào)查現(xiàn)場監(jiān)測白蛉情況與黑熱病發(fā)病無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但白蛉是黑熱病的重要的傳播媒介,因韓城市近幾年經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及創(chuàng)建國家級衛(wèi)生城市的開展,特別是平原地區(qū)生態(tài)改變很大,已不適應(yīng)白蛉生存,有可能影響到高危因素的分析結(jié)果,白蛉的生態(tài)習(xí)性決定了其活動范圍有限,故此類病區(qū)的黑熱病呈現(xiàn)點(diǎn)狀分布[13],與關(guān)中平原地區(qū)的人源性疫區(qū)有很大不同[14].同時由于群眾對白蛉的認(rèn)識有限,夏季蚊蟲較多,無法正確區(qū)分,故對夏秋季蚊蟲叮咬的因素分析較有影響.

本調(diào)查還發(fā)現(xiàn),韓城市病例發(fā)病－診斷中位數(shù)為45 d,比鄭燦軍等[15]報(bào)道的全國發(fā)?。\斷中位數(shù)的15.54 d長,主要原因可能為:一是大部分病例早期癥狀不典型,僅出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,或伴有出汗、寒戰(zhàn)等癥狀,臨床醫(yī)務(wù)人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上呼吸道感染診治;二是陜西省近幾十年無此病例的診斷報(bào)告,即使在大醫(yī)院也被誤診為白血病、貧血、組織胞漿菌病、噬淋巴細(xì)胞綜合癥等.誤診誤治一方面給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因病返貧,另一方面引起患者病情進(jìn)展惡化,有1例病例確診后第2 d即死亡.韓城市黑熱病疫情的再度出現(xiàn)提醒我們要加強(qiáng)疫情監(jiān)測,開展疫情調(diào)查,摸清流行規(guī)律、病原學(xué)特征、媒介生態(tài)規(guī)律,采取有效措施,盡早控制黑熱病的流行蔓延.