防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療外傷性老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較

張會(huì)中，王江南，陳 亮，黃 干，葛紹勇

(安徽省六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安 237005)

股骨粗隆間骨折指股骨頸基底至小粗隆以上部位骨折，多見(jiàn)于高齡患者，骨折呈多樣化，因骨折部位血運(yùn)豐富，早期骨折愈合效果較好[1]。在基礎(chǔ)體質(zhì)允許的條件下，臨床多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療，近年來(lái)醫(yī)療用品不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，手術(shù)療效顯著提高。當(dāng)粗隆間碎裂嚴(yán)重時(shí)多不選擇外固定或普通鋼板內(nèi)固定，臨床常用髓內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)病變常用的一種修復(fù)手術(shù)，可有效保存股骨近端骨皮質(zhì)完整性，早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[3]。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是最新的生物力學(xué)研究成果，具有穩(wěn)定性強(qiáng)、抗壓抗旋轉(zhuǎn)、保護(hù)周?chē)M織等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[4]。為了更好地指導(dǎo)臨床選擇手術(shù)方式，本研究選取我院外傷性老年股骨粗隆間骨折患者72例分別采用PFNA與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，旨在比較二者在髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后恢復(fù)以及對(duì)并發(fā)癥方面的優(yōu)劣。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取我院2013年6月—2016年7月收治的符合納入條件的外傷性老年股骨粗隆間骨折患者72例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診股骨粗隆間骨折，有明確的外傷史；年齡65～75歲；患者或家屬知情簽訂同意書(shū)，配合此次研究；臨床資料完整，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、腦血管疾病，肝、腎功能或者凝血異常者；骨質(zhì)疏松嚴(yán)重不適合內(nèi)固定者；既往曾有髖關(guān)節(jié)或者鄰近部位手術(shù)史者；存在手術(shù)禁忌證，或體質(zhì)較弱不能耐受手術(shù)過(guò)程者；長(zhǎng)期臥床，或者正在參與其他研究者；精神障礙、認(rèn)知障礙不能言語(yǔ)交流配合者；治療期間不能按期隨訪，或者因各種原因中斷治療者。其中男43例，女29例；年齡65～75歲；病程4～15 h；Evans Ⅲa型19例，Ⅲb型29例，Ⅳ型24例；交通傷41例，摔傷19例，其他12例；左側(cè)損傷37例，右側(cè)損傷35例。將患者隨機(jī)分為關(guān)節(jié)置換組36例和PFNA組36例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方案 所有患者急診入院后進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查，由專家組評(píng)估其全身狀態(tài)和手術(shù)指征，存在內(nèi)科疾病者給予積極治療，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、脈搏等生命體征，維持穩(wěn)定狀態(tài)，手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。關(guān)節(jié)置換組采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，聯(lián)合阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層分離組織，分離關(guān)節(jié)囊外粘連，充分顯露并切除關(guān)節(jié)囊、滑膜，電鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，修整股骨頸。擴(kuò)大髓腔，干紗布塞緊髓腔止血，置入人工股骨柄和股骨頭，根據(jù)體位調(diào)正和保持前傾10°～15°，將骨水泥均勻充填到人工股骨頭和髖臼間，復(fù)位大小粗隆，鋼絲及捆綁帶臨時(shí)固定，活動(dòng)人工關(guān)節(jié)滿意且無(wú)移位后，沖洗干凈，分層縫合傷口，加壓包扎，置入負(fù)壓引流管；PFNA組采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療，聯(lián)合阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，首先在C型臂下閉合復(fù)位，以股骨大粗隆上8 cm為起點(diǎn)，做一長(zhǎng)度為4 cm的縱行切口，分開(kāi)臀中小肌，暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)，打入導(dǎo)針擴(kuò)大髓腔，將PFNA主釘沿導(dǎo)針?lè)较虿迦胨枨?，X射線下調(diào)整主釘深度，直至滿意深度，在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下，將導(dǎo)針打入股骨頸中，側(cè)位在股骨頸中央，正位在股骨頭中下1/3，測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片長(zhǎng)度，打入螺旋刀片并加壓鎖定，安裝尾帽，鎖定遠(yuǎn)端螺釘，分層縫合傷口，加壓包扎，置入負(fù)壓引流管。2組患者術(shù)后2～3 d拔除引流管，口服利伐沙班抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，常規(guī)消腫、早期肌肉收縮鍛煉。

表1 2組一般資料比較

1.3臨床觀察指標(biāo) ①髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評(píng)分[5]進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，對(duì)比所有患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)患肢髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面，疼痛44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分，畸形4分。根據(jù)評(píng)分高低分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)，優(yōu)為≥90分，良為80～89分，中為70～79分，差為≤69分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。②術(shù)后疼痛情況：在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]來(lái)評(píng)價(jià)2組患者疼痛緩解程度，0分表示無(wú)痛，10分代表最劇烈的疼痛。量表由專人發(fā)放，講解填寫(xiě)方法并負(fù)責(zé)回收，評(píng)定前向患者講解量表內(nèi)容，由患者主觀感受評(píng)定。③觀察并記錄所有患者術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、總出血量)和術(shù)后指標(biāo)(骨折愈合時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、患肢開(kāi)始負(fù)重時(shí)間)。④觀察并記錄所有患者術(shù)后及隨訪3個(gè)月內(nèi)早期并發(fā)癥狀況，主要包括傷口感染、靜脈血栓、坐骨神經(jīng)損傷。

2 結(jié) 果

2.12組髖關(guān)節(jié)功能 關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于PFNA組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組髖關(guān)節(jié)功能比較 例(%)

注：①與關(guān)節(jié)置換組比較，P<0.05。

2.22組臨床指標(biāo)恢復(fù)狀況 與術(shù)前比較，2組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，VAS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月PFNA組Harris評(píng)分和VAS評(píng)分變化較關(guān)節(jié)置換組更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)臨床指標(biāo)恢復(fù)狀況比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與關(guān)節(jié)置換組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)中指標(biāo) 關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流時(shí)間均顯著長(zhǎng)于PFNA組(P均<0.05)；2組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)中指標(biāo)比較

注：①與關(guān)節(jié)置換組比較，P<0.05。

2.42組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 關(guān)節(jié)置換組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于PFNA組(P均<0.05)，患肢開(kāi)始負(fù)重時(shí)間顯著短于PFNA組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

注：①與關(guān)節(jié)置換組比較，P<0.05。

2.5安全性分析 所有患者均獲得隨訪，隨訪率100%，無(wú)病例脫落現(xiàn)象。治療早期2組均出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失，關(guān)節(jié)置換組不良反應(yīng)率為30.56%，PFNA組為8.34%，2組間不良反應(yīng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與關(guān)節(jié)置換組比較，P<0.05。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)的一種骨折類型，多見(jiàn)于老年患者，多為受到外界強(qiáng)烈暴力作用所致。外傷性股骨粗隆間骨折臨床特點(diǎn)是年齡偏高，合并數(shù)種內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松明顯，骨折呈多樣化。研究表明此種類型骨折與骨質(zhì)疏松、年齡、內(nèi)科疾病等關(guān)系密切[7]。因此，早期恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能是主要目標(biāo)，保守治療要求長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，對(duì)于老年患者的恢復(fù)不理想，故手術(shù)成為主流的治療方案。隨著醫(yī)療技術(shù)及應(yīng)用材料的不斷發(fā)展，臨床經(jīng)歷多種時(shí)期，外傷性股骨粗隆間骨折的治療方案也逐漸成熟化，包括外固定支架、髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)、人工假體置換術(shù)等[8-9]。目前防旋型股骨近端髓內(nèi)釘固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為臨床研究的熱點(diǎn)，二者對(duì)于外傷性股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥各有利弊，臨床難以取舍[10]。

股骨近端獨(dú)特的解剖特點(diǎn)決定了其承受較大應(yīng)力的能力，一旦受到暴力作用，原來(lái)的平衡被破壞，可以導(dǎo)致各種類型的股骨粗隆部骨折[11]。另外髖關(guān)節(jié)主要功能為負(fù)重，將軀體的重量傳達(dá)給下肢，同時(shí)完成相當(dāng)范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)，有吸收、減輕震蕩的功能。當(dāng)全身劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)能適應(yīng)由骨的杠桿作用產(chǎn)生的巨大力量。因此恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能是保證患者術(shù)后完成復(fù)雜動(dòng)作，參與日?；顒?dòng)的關(guān)鍵[12]。PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，既具有堅(jiān)強(qiáng)固定、生物力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，又體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的精髓，對(duì)周?chē)浗M織、血管損傷小，適用于多種類型的股骨粗隆間骨折[13]。對(duì)于老年性股骨粗隆間不穩(wěn)定粉碎骨折，多合并骨質(zhì)疏松，可考慮人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其能迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少臥床時(shí)間，患肢能盡早下地負(fù)重行走[14]。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換組在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、術(shù)后早期疼痛恢復(fù)方面均優(yōu)于PNFA組。進(jìn)一步說(shuō)明了關(guān)節(jié)置換對(duì)于外傷性老年股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的重要性，有利于早期術(shù)后恢復(fù)。

解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及系統(tǒng)正確的預(yù)防性手段，是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。下肢深靜脈血栓是骨科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如果不采取有效措施，下肢骨折后DVT發(fā)生率在骨科達(dá)50%左右，創(chuàng)傷和手術(shù)均有形成DVT的危險(xiǎn)，與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、創(chuàng)傷的輕重、是否高危人群等關(guān)系密切[15]，在創(chuàng)傷或手術(shù)后需要適當(dāng)應(yīng)用抗凝或祛聚藥物。骨折部位持續(xù)性感染，會(huì)干擾骨折斷端的血管再生及重建，導(dǎo)致骨不愈合，嚴(yán)重影響手術(shù)治療的效果。熊健等[16]發(fā)現(xiàn)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易合并有各種早期疾病，發(fā)生率高達(dá)45.16%。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量較大，不良反應(yīng)率高于PFNA組，推測(cè)其原因?yàn)镻FNA操作步驟簡(jiǎn)單，無(wú)須截取股骨柄和擴(kuò)髓，從而減少手術(shù)時(shí)間和出血量，且創(chuàng)傷小，降低了術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生[17]。而關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷大、疼痛、出血量多等各種應(yīng)激狀態(tài)，容易導(dǎo)致傷口感染、坐骨神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥[18]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療外傷性老年股骨粗隆間骨折對(duì)疼痛緩解和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，但是手術(shù)損傷大，早期并發(fā)癥較多，治療時(shí)需要慎重選擇手術(shù)方式。在以后的研究中可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深層次的研究，制定合理的手術(shù)治療原則。