PICCO指導(dǎo)下連續(xù)性血液凈化技術(shù)在急性腎損傷并發(fā)心力衰竭患者中的應(yīng)用效果

王友華，況 剛,魏旭升,胡大碧,陳 勇

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

急性腎損傷(AKI)屬于臨床常見危重癥，由于患者尿液量減少，易引起高鉀血癥、水鈉潴留、心臟前負(fù)荷增加以及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥，進而抑制心肌，誘發(fā)心力衰竭，甚至導(dǎo)致心搏驟停，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。目前連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CBP)是臨床救治AKI并發(fā)心力衰竭的重要措施，其能夠在短期內(nèi)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，但單獨CBP不能精確有效管理血容量，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定[2]?；诖?，本研究對AKI并發(fā)心力衰竭患者實施連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)指導(dǎo)下CBP，以期為此類患者臨床救治方案的選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選取2014年3月—2017年3月我院收治的AKI并發(fā)心力衰竭患者96例，均符合文獻[3]中關(guān)于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《心力衰竭診斷與治療研究進展》[4]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；患者或家屬均知情同意。排除妊娠期或哺乳期婦女；合并慢性腎功能損傷、惡性腫瘤、自身有免疫系統(tǒng)、傳染性疾病、原發(fā)性瓣膜病、心源性休克以及心包疾病者；有活動性或明顯出血傾向者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組男31例，女17例；年齡29～65(43.38±10.21)歲；AKI分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期28例，Ⅲ期14例；基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重休克11例，創(chuàng)傷15例，嚴(yán)重感染19例，溶血和中毒3例。對照組男30例，女18例；年齡27～63(43.42±10.26)歲；AKI分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期27例，Ⅲ期16例；基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重休克13例，創(chuàng)傷14例，嚴(yán)重感染18例，溶血和中毒3例。2組性別、年齡、AKI分期、基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予對癥治療，包括液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、抗感染等。均進行CBP：經(jīng)股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，同時建立體外循環(huán)。采用床旁連續(xù)血液凈化系統(tǒng)(Prismaflex)，并使用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過或透析濾過模式，適當(dāng)生理鹽水與肝素鈉混合均勻后沖洗管路，置換液采用成都青山利康藥業(yè)公司所生產(chǎn)置換基礎(chǔ)液成品(4 000 mL/袋)。 鉀離子濃度據(jù)患者血鉀濃度調(diào)整。參數(shù)設(shè)置：血流速度150～180 mL/min；超濾量23～27 L/d；置換液速度20～24 L/d；治療72 h。對照組常規(guī)監(jiān)測患者心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)，并據(jù)此調(diào)整脫水量。觀察組在PICCO指導(dǎo)下行CBP，即使用帶有PICCO模塊的多功能心電監(jiān)護儀進行監(jiān)測，經(jīng)股動脈穿刺，置入PICCO專用導(dǎo)管(德國生產(chǎn))，于鎖骨下靜脈放置三腔導(dǎo)管，并連接于心電監(jiān)護儀。6 h/次熱稀釋測量，監(jiān)測胸腔血容量(ITBV)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、MAP、血管外肺水(EVLW)等指標(biāo)，并據(jù)此調(diào)整脫水量。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療72 h后檢測以下指標(biāo)：①使用全自動生化分析儀檢測腎功能指標(biāo)血尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)水平。②使用心臟超聲檢測患者心功能指標(biāo)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)，計算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③記錄患者血流動力學(xué)指標(biāo)MAP、HR、血氧飽和度[Sp(O2)]。④使用間接離子選擇電極法檢測電解質(zhì)血鉀、鈣水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前2組BUN、SCr水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組BUN、SCr水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前2組LVEDD、LVESD、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組LVEDD、LVESD均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)；2組LVEF均顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組MAP、HR、Sp(O2)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組MAP、Sp(O2)顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)；2組HR顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后心功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后電解質(zhì)水平比較 治療前2組鉀、鈣水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組電解質(zhì)水平均較治療前有明顯變化(P均<0.05)，且觀察組較對照組變化幅度更明顯(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后電解質(zhì)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

AKI并發(fā)心力衰竭在臨床中較為常見，AKI并發(fā)心力衰竭病死率高達40%[5]。目前CBP是救治AKI并發(fā)心力衰竭患者的新型方式，其能夠持續(xù)、緩慢地對機體內(nèi)多余水分和溶質(zhì)實施清除，從而減輕心臟負(fù)荷，增加LVEF，進而改善心功能[6]。此外還能夠減輕腎間質(zhì)水腫，通過增加腎組織血流量，從而改善腎功能[7]。該方式將CVP作為壓力指標(biāo)，間接反映容量狀況，但易受心臟收縮力、胸腔內(nèi)壓力等因素影響，不能準(zhǔn)確反映心臟負(fù)荷狀況，再加上血管活性藥物的使用，進一步增加CVP對容量評估難度，此外CBP不能準(zhǔn)確監(jiān)測血容量，調(diào)整超濾率[8]。

PICCO指導(dǎo)下CBP能夠動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)，并據(jù)此合理調(diào)整超濾率[9]。通過熱稀釋法對單次心排血量進行測量，并根據(jù)動脈壓力波獲取各種參數(shù)，包括心臟負(fù)荷和血管阻力，其中MAP是評估血容量的保護性指標(biāo)，主要用于評估左心室泵血功能和組織血流狀況[10]。GEDVI用于評估心臟容量負(fù)荷，其與ITBV均可用于評估血容量[11]。PICCO指導(dǎo)下CBP可以緩慢、等滲地清除機體內(nèi)溶質(zhì)，對細(xì)胞外液中鈉、鈣等濃度無明顯影響，可保持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，從而保持細(xì)胞外容量穩(wěn)定性，維持血管穩(wěn)定，進而保持血流動力學(xué)平衡[12]。有研究表明，PICCO指導(dǎo)下CBP能夠維持AKI患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MAP、HR、LVEDD、LVESD及血鉀、鈣水平均顯著低于對照組，Sp(O2)、LVEF均明顯高于對照組，提示PICCO指導(dǎo)下CBP可通過合理調(diào)整超濾率，糾正電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，進而改善心功能。本研究觀察組BUN、SCr水平均顯著低于對照組，推測原因是PICCO指導(dǎo)下CBP能夠檢測EVLW，明確肺水腫程度，從而更加合理對液體實施管理。

綜上所述，PICCO指導(dǎo)下CBP能夠有效改善AKI并發(fā)心力衰竭患者腎功能和心功能，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，糾正電解質(zhì)紊亂。但由于樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果可能存在偏差，今后將擴大樣本量進行深入探討。