封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合黃芪注射液沖洗治療外傷性化膿性骨髓炎療效及對(duì)血清CRP、IL-6的影響

馮萬(wàn)立，李子君

(1. 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710045)

化膿性骨髓炎是細(xì)菌感染引起骨膜、骨質(zhì)和骨髓的化膿性炎癥，多因開放骨折引起。目前常給予手術(shù)清除病灶，取出死骨，消滅死腔，改善局部血液循環(huán)，并全身和局部應(yīng)用敏感抗生素治療，但易遷延不愈，反復(fù)發(fā)作[1]。近年來(lái)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)用于化膿性骨髓炎的治療取得了較好效果，其通過泡沫材料對(duì)軟組織的缺損創(chuàng)面進(jìn)行填充，上面覆蓋生物膜，隔絕了創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)，再通過吸引形成一個(gè)密閉的負(fù)壓空間，加快引流，徹底清除滲出物和壞死組織，從而控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合，為骨髓炎的治療提供了全面保障[2-3]。然而也有研究認(rèn)為VSD只適用于體質(zhì)較差患者的慢性創(chuàng)面，對(duì)化膿性骨髓炎創(chuàng)面愈合的效果不夠理想[4]。2015年1月—2016年1月，筆者觀察了VSD聯(lián)合中藥黃芪注射液沖洗創(chuàng)面治療化膿性骨髓炎的效果及對(duì)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的外傷性化膿性骨髓炎患者78例為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[5]：有外傷史；病灶局部可見竇道形成，膿性分泌物滲出，且反復(fù)發(fā)作；細(xì)菌培養(yǎng)檢出病原菌；X射線片檢查可見骨質(zhì)增生和骨質(zhì)破壞，有死骨形成；患者及其家屬能積極配合檢查和治療，并簽署知情同意書。排除對(duì)聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料過敏者，重度營(yíng)養(yǎng)不良者，伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者，妊娠者，不能耐受負(fù)壓吸引者。將78例納入研究的患者隨機(jī)分為2組，每組39例，2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病灶部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組患者取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和功能鍛煉。之后行徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織，切除竇道及周圍瘢痕組織，取出內(nèi)固定，骨折未愈合者給予外固定，清除死骨，開放骨髓腔，雙氧水及碘伏沖洗傷口。對(duì)照組行VSD，根據(jù)創(chuàng)面的形狀將泡沫敷料修剪為合適尺寸，填塞骨髓腔，覆蓋創(chuàng)面，將泡沫材料邊緣和周圍皮膚固定。自創(chuàng)口旁泡沫材料下引出引流管，連接中心負(fù)壓裝置，調(diào)整負(fù)壓吸引壓力不超過40 kPa。每日給予0.9%氯化鈉注射液約3 000 mL經(jīng)負(fù)壓封閉引流沖洗管灌洗傷口，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果分別單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑250 mL、慶大霉素20萬(wàn)IU、頭孢曲松鈉2 g、莫匹羅星5 g加入到0.9%氯化鈉注射500 mL中沖洗骨髓腔，滴速40滴/min，療程2周。同時(shí)全身靜滴敏感抗生素2周，之后根據(jù)患者情況改為口服敏感抗生素不超過4周。記錄引流液的性狀和引流量的變化情況，待引流液清亮，創(chuàng)面局部水腫消失，引流液培養(yǎng)陰性之后拆除VSD。如肉芽組織未能補(bǔ)滿傷口，更換醫(yī)用泡沫材料，繼續(xù)負(fù)壓引流直至肉芽組織生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面。觀察組在此基礎(chǔ)上給予黃芪注射液(神威藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020999)10 mL加入0.9%氯化鈉注射500 mL中經(jīng)負(fù)壓封閉引流沖洗管沖洗創(chuàng)面，滴速為40滴/min，1次/d，療程為2周。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①使用四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表記錄2組治療前后的評(píng)分，該量表包括上肢和下肢評(píng)分，上肢總分為66分，下肢總分為34分，分值越高說(shuō)明肢體功能越好。②2組取傷口分泌物用常規(guī)培養(yǎng)皿接種，在35 ℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)，記錄革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)、革蘭陰性菌(G-菌)、真菌和混合感染情況。③檢測(cè)2組治療前及治療2周后血清CRP和IL-6水平。④記錄2組局部疼痛、局部腫脹、皮溫升高和再次感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤記錄2組臨床結(jié)局情況，包括發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面閉合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間和換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用、住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表評(píng)分比較 2組治療后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表評(píng)分均顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后傷口分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較 2組治療后傷口分泌物病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后傷口分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清CRP和IL-6水平比較 2組治療后血清CRP和IL-6水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清CRP和IL-6水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組臨床結(jié)局比較 觀察組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面閉合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)，換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用、和住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表6。

3 討 論

化膿性骨髓炎是骨科常見疾病，其發(fā)病率已超過血源性骨髓炎而居骨髓炎首位。該病目前的治療原則是手術(shù)徹底清創(chuàng)，消滅死腔，穩(wěn)定骨折斷端和軟組織覆蓋創(chuàng)面，而控制感染是治療的關(guān)鍵[6]。單純的西醫(yī)治療效果多不理想，一方面是由于手術(shù)清創(chuàng)不夠徹底，引流時(shí)間短；另一方面是由于骨包殼及死腔的形成使得抗生素難以進(jìn)入病灶，周圍軟組織缺損或纖維瘢痕形成導(dǎo)致局部血供不良，加之感染常為多重耐藥菌，耐藥性均有所增加[7]，使得全身及局部應(yīng)用敏感抗生素的治療效果一般，感染不易控制，感染病灶再植骨的成功率也相應(yīng)降低。該病的發(fā)生與機(jī)體過度釋放炎性因子，導(dǎo)致炎性反應(yīng)失衡和免疫紊亂密切相關(guān)。CRP和IL-6是兩種重要的炎性因子，在骨髓炎的發(fā)病過程中扮演著重要角色[8-9]。CRP是機(jī)體在受到細(xì)菌侵犯時(shí)產(chǎn)生的一種蛋白，是臨床上反映炎癥嚴(yán)重程度的標(biāo)志物之一。IL-6是反映人體免疫功能的指標(biāo)之一，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染后就會(huì)激活單核-巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，從而促進(jìn)IL-6的合成與分泌。

表6 2組臨床結(jié)局比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

手術(shù)清創(chuàng)后的引流是控制感染非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，VSD是在創(chuàng)面上填充聚乙烯乙醇泡沫材料，上面覆蓋半透膜形成封閉環(huán)境，由于泡沫材料為多孔結(jié)構(gòu)，通過面狀負(fù)壓吸引可以全面有效排出創(chuàng)面炎性滲出和壞死組織，從而減輕局部水腫，控制細(xì)菌感染；負(fù)壓環(huán)境可以提高創(chuàng)面局部的血流灌注，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；生物膜可以有效防水隔菌，阻止感染的擴(kuò)散[10]。動(dòng)物研究表明，VSD可以使股骨骨髓炎大鼠模型的體溫恢復(fù)正常，減少創(chuàng)面分泌物，控制細(xì)菌感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[11]。與常規(guī)換藥相比，VSD操作簡(jiǎn)便，換藥次數(shù)少，有利于滲出物和壞死組織的充分排出，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合[12]，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高治愈率，降低總體治療費(fèi)用[13]。然而有報(bào)道表明VSD治療骨髓炎的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)14.71%[14]，故需要進(jìn)一步探索更加安全有效的治療方法。

外傷性化膿性骨髓炎屬中醫(yī)學(xué)中“骨蝕”“骨疽”“骨痹”等范疇，其病機(jī)一方面是由筋骨勞傷而殘損其脈，邪毒入侵，創(chuàng)口毒聚，入骨成疽；另一方面創(chuàng)傷引起局部瘀血，經(jīng)脈閉阻，氣血凝滯，導(dǎo)致筋腐骨蝕[15]，因此治療上應(yīng)當(dāng)采用清熱解毒、益氣養(yǎng)血和活血通絡(luò)的治療策略。本研究采用的黃芪注射液具有活血化瘀、排膿生肌、散結(jié)止痛之功效，黃芪含有的活性成分黃芪多糖具有殺菌效果，且耐藥性小，還可以有效抑制炎性因子，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善局部血液循環(huán)，減輕創(chuàng)面腫脹，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[16]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組；2組治療后傷口分泌物病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率和血清CRP和IL-6水平均顯著低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組；觀察組治療后不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面閉合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用和住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組。提示VSD聯(lián)合黃芪注射液沖洗創(chuàng)面治療外傷性化膿性骨髓炎可以有效改善患者肢體活動(dòng)功能，減少并發(fā)癥，提高治療效率，減少并發(fā)癥和住院費(fèi)用，可能與抑制CRP和IL-6的分泌有關(guān)。