氣血并補(bǔ)榮筋湯配合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷療效及對(duì)血清IL-1β、NO的影響

耿 凱，楊永暉，羅時(shí)昱

(安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，安徽 合肥 230000)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床骨科常見病，可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛和負(fù)荷傳遞紊亂，能引發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)軟骨損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能減退，甚至引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用手術(shù)方式治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷，但術(shù)后存在關(guān)節(jié)囊腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)腔積血等并發(fā)癥[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)多為氣滯血瘀，施以益氣、活血、通絡(luò)之治法可明顯改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[3]。本研究觀察了氣血并補(bǔ)榮筋湯配合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷療效及對(duì)血清白細(xì)胞介素(IL)-1β、一氧化氮(NO)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年6月—2017年3月我院診治的132例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，西醫(yī)診斷均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有外傷病史；臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，并伴有膝關(guān)節(jié)交鎖、彈響；有固定性壓痛點(diǎn)位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙處，研磨試驗(yàn)、麥?zhǔn)显囼?yàn)、單腿下蹲試驗(yàn)、重力試驗(yàn)等結(jié)果可為陽性。中醫(yī)辨證分型依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]中氣滯血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)腔積血，關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象；次癥：腰或腰以下肢冷，腰膝酸軟，月經(jīng)不調(diào)或遺精早泄，腹脹納呆，四肢無力；舌脈：舌淡暗，舌苔白，脈沉細(xì)或弦細(xì)?；颊吣挲g18～50歲；均經(jīng)膝關(guān)節(jié)X射線、MRI、CT等影像學(xué)檢查顯示半月板損傷；病程≤6個(gè)月的單側(cè)損傷，且具有半月板損傷手術(shù)指征；均自愿簽署知情同意書。排除嚴(yán)重膝部畸形、已行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)或膝部腫瘤切除術(shù)者；交叉韌帶損傷、膝骨關(guān)節(jié)炎者；精神疾病者；伴嚴(yán)重肝腎功能異常、心腦血管疾病者；盤狀半月板損傷或合并關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷和/或膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；妊娠及哺乳期婦女；對(duì)本研究所涉及中藥過敏者；皮肌炎、各型肌營養(yǎng)不良、肌強(qiáng)直疾病、非營養(yǎng)性肌炎以及原因不明的先天性肌病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將132例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組66例，男39例，女27例；年齡19～50(36.02±4.33)歲；病程0.1～6(2.18±0.34)個(gè)月；發(fā)病部位：左膝31例，右膝35例；半月板損傷類型：縱裂9例，水平裂17例，斜裂14例，橫裂12例，活瓣?duì)盍?例，復(fù)合型裂8例。研究組66例，男36例，女30例；年齡18～49(35.78±4.24)歲；病程0.1～6(2.09±0.32)個(gè)月；發(fā)病部位：左膝32例，右膝34例；半月板損傷類型：縱裂11例，水平裂16例，斜裂13例，橫裂10例，活瓣?duì)盍?例，復(fù)合型裂9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)前均給予全面、系統(tǒng)檢查以排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素，行腰麻后取仰臥位，于患側(cè)大腿根部放置充氣式止血帶，應(yīng)用切口貼膜防水，取關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路，穿刺后進(jìn)關(guān)節(jié)鏡及探針，對(duì)關(guān)節(jié)各腔室內(nèi)結(jié)構(gòu)按順序行全面檢查，以確定半月板損傷類型，選擇半月板切除范圍和手術(shù)方法，使用香蕉刀、藍(lán)鉗和各種手術(shù)器械，切除破損的半月板，使用刨削器切吸半月板碎片，修整保留半月板游離緣，適當(dāng)清除可能同時(shí)存在的滑膜病變和游離體，縫合切口。術(shù)后應(yīng)用常規(guī)強(qiáng)力繃帶包扎2～3 d以防止深靜脈血栓和腫脹等并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后3 d內(nèi)靜脈滴注抗生素，3 d后可口服給藥，以預(yù)防患側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)、外感染，并進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上術(shù)后第1天加用氣血并補(bǔ)榮筋湯治療，組方：何首烏20 g、菟絲子20 g、熟地黃15 g、白術(shù)15 g、烏梢蛇15 g、黃精15 g、金毛狗脊15 g、絡(luò)石藤15 g、茯苓10 g、薏苡仁10 g、砂仁10 g、當(dāng)歸10 g、豨薟草10 g、露蜂房10 g、秦艽10 g，每天1劑，常規(guī)水煎過濾，分早晚2次溫服，連服2周。

1.3觀察指標(biāo) ①依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組治療2周后臨床療效。治愈：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，局部癥狀消失；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，局部疼痛顯著減輕，波動(dòng)感不明顯，輕度腫脹；未愈：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，局部仍見波動(dòng)感和腫脹?？傆行蕿橹斡秃棉D(zhuǎn)比例之和。②記錄2組治療前后Lysholm評(píng)分和疼痛評(píng)分，其中Lysholm評(píng)分包括是否需要支撐物、有無跛行、有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)、有無絞痛、有無腫脹、有無疼痛、下蹲有無困難以及上下樓有無困難，總分0～100分，評(píng)分越高表示關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越好；疼痛評(píng)分依據(jù)VAS視覺模糊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，不痛為0分，最痛為10分。③對(duì)比2組治療前后股四頭肌萎縮程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。④2組治療前后清晨抽取空腹靜脈血3 mL，離心收集血清，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)血清IL-1β水平，應(yīng)用硝酸鹽還原酶法檢測(cè)血清NO水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.22組Lysholm評(píng)分和疼痛評(píng)分比較 治療前，2組Lysholm評(píng)分和疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組Lysholm評(píng)分均較治療前顯著升高(P均<0.05)，疼痛評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組股四頭肌萎縮程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較治療前，2組股四頭肌的萎縮程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組股四頭肌的萎縮程度均較治療前顯著降低(P均<0.05)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組上述指標(biāo)改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組血清IL-1β、NO水平比較 治療前，2組血清IL-1β、NO水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組IL-1β、NO水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后Lysholm評(píng)分和疼痛評(píng)分比較分)

表3 2組治療前后股四頭肌萎縮程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

表4 2組治療前后血清IL-1β、NO水平比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷多是由于關(guān)節(jié)退變、外傷、慢性勞損等造成半月板分層破裂、半月板撕裂及半月板嵌頓等，進(jìn)而產(chǎn)生不同程度的半月板變性，邊緣以及周圍肌肉組織增生、水腫、肥厚等，造成膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，使正?；顒?dòng)功能受限[7]。IL-1β作為一種致炎因子，會(huì)促使誘導(dǎo)型NO合成酶(iNOS)被激活，合成產(chǎn)生大量NO，進(jìn)而增加細(xì)胞毒效應(yīng)，加快軟骨細(xì)胞凋亡，膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者IL-1β、NO水平偏高，能抑制半月板修復(fù)愈合[8]。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等特點(diǎn)，不僅能對(duì)半月板損傷的部位、程度和類型有準(zhǔn)確判斷，還能直接觀察關(guān)節(jié)各腔室內(nèi)結(jié)構(gòu)，檢查是否存在交叉韌帶等關(guān)節(jié)附件損傷，有助于半月板切除范圍和手術(shù)方法的合理選擇[9]。手術(shù)過程中對(duì)半月板的正常組織與形態(tài)進(jìn)行最大限度地保留，修整保留半月板游離緣，有效避免了開放切除手術(shù)所致并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行早期功能恢復(fù)鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)[10]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)半月板損傷屬于“膝痛”“筋傷”“傷筋”等范疇，肝腎虛弱與本病發(fā)生密切相關(guān)[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病多因跌撲閃挫，或久立勞作等，使氣血耗傷，致使氣血不足，筋脈失養(yǎng)，造成膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，又因風(fēng)寒濕邪氣侵襲，經(jīng)絡(luò)受阻，關(guān)節(jié)屈伸不利，發(fā)為膝痛；關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后損傷皮肉筋骨，耗氣傷血，血溢脈外，氣虛而血行無力，致使氣血瘀滯，引發(fā)諸癥；故本病病機(jī)關(guān)鍵是氣滯血瘀，在臨床治療中應(yīng)以益氣、活血、通絡(luò)為基本治療原則[12]。本研究所用氣血并補(bǔ)榮筋湯處方中何首烏、菟絲子補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨；熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓；白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾除痹、利水滲濕；烏梢蛇祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益腎；金毛狗脊強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫；砂仁溫脾止瀉、化濕開胃；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；豨薟草利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕、解毒；露蜂房祛風(fēng)鎮(zhèn)痛、攻毒散結(jié)；秦艽祛風(fēng)濕、清濕熱；諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)之功效[13]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，熟地黃具有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素合成的作用；茯苓中主要有β-茯苓聚糖、茯苓素、三萜類茯苓酸等多種活性成分，具有免疫調(diào)節(jié)、利尿、抗腫瘤和抗肝硬化等作用[14]；當(dāng)歸及其阿魏酸鈉有明顯抗血小板活化作用，其提取物能較好地保護(hù)實(shí)驗(yàn)性心肌缺血，同時(shí)能抑制多種致炎藥造成的組織水腫、毛細(xì)血管通透性增高以及慢性炎性損傷[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均顯著高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分、股四頭肌的萎縮程度以及血清IL-1β、NO水平均顯著低于對(duì)照組。提示氣血并補(bǔ)榮筋湯配合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷能明顯提高臨床治療總有效率，減輕疼痛及股四頭肌的萎縮程度，改善關(guān)節(jié)功能，可能與明顯降低血清IL-1β、NO水平有關(guān)。