懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者上肢功能的影響

孫增鑫，閆彥寧，趙振彪，陳蘇英，袁野，劉婧斐

腦卒中是導(dǎo)致公共健康和殘疾的顯著危險(xiǎn)因素。2013年一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)31個(gè)省份的腦卒中流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦卒中的患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬(wàn)、246.8/10萬(wàn)、114.8/(10萬(wàn)/年)[1]。腦卒中的致殘率很高，但絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可以恢復(fù)步行功能，而上肢功能往往恢復(fù)較差，有研究結(jié)果顯示腦卒中后6個(gè)月仍有30%～66%的患者無(wú)法恢復(fù)上肢功能[2]。單側(cè)手的功能占全身功能的27%[3]，上肢和手功能的恢復(fù)關(guān)系到患者生活自理的程度。

懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(sling exercise therapy, SET)是以骨骼肌疾病得到持久改善為目的的主動(dòng)治療方式，集診斷和治療于一體，其核心內(nèi)容是神經(jīng)肌肉的強(qiáng)化和再訓(xùn)練[4]。近年來(lái)開始應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療并取得了較好的效果。有研究表明，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的軀干功能、下肢功能、平衡功能的改善效果明顯[5-7]，但上肢功能方面相關(guān)研究較少。本研究擬探討懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腦卒中患者上肢功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床康復(fù)治療提供新的訓(xùn)練手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年12月河北省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中患者32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；首次發(fā)病，單側(cè)單病灶，病程在1～6個(gè)月；無(wú)認(rèn)知障礙，能理解運(yùn)動(dòng)指令并配合治療；無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病和運(yùn)動(dòng)禁忌癥；年齡18～60歲；上肢功能Brunnstrom分級(jí)III級(jí)及以上；可以堅(jiān)持完成治療并簽署知情同意書者。所有入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各16例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)偏癱上肢康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組60min/次，每日1次；觀察組采用與對(duì)照組相同的訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，時(shí)間調(diào)整為40min/次，每日1次，在此基礎(chǔ)上增加懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練20min/次，每日1次，總訓(xùn)練時(shí)間60min/次，每日1次。2組患者訓(xùn)練均為5d/周，共4周。①常規(guī)偏癱上肢康復(fù)訓(xùn)練：主要包括軀干和上肢的關(guān)鍵點(diǎn)控制和運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、上肢的作業(yè)治療等。②懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：使用懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)X5(北京君德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，內(nèi)容包括核心穩(wěn)定訓(xùn)練和上肢閉鏈訓(xùn)練。動(dòng)作一：仰臥位肩關(guān)節(jié)外展。患者仰臥位，肩部正對(duì)著懸吊裝置下方，手臂平行置于身體兩側(cè)，吊帶置于兩側(cè)肘關(guān)節(jié)上緣，肩關(guān)節(jié)輕度屈曲；中分帶使用彈性繩支撐于頭部；胸部、骨盆處使用寬帶彈性繩；伸直髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，把雙側(cè)手臂同時(shí)向下壓吊帶抬高身體離開床面并保持，手臂向頭部方向水平移動(dòng)，在外展90°時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)，之后繼續(xù)外展，盡可能的把手臂向頭部方向移動(dòng)；動(dòng)作二：跪位肩部前屈。患者跪于懸吊點(diǎn)正下方，雙膝部與肩同寬、屈肘90°，吊帶置于前臂近肘關(guān)節(jié)處，腹部使用寬帶彈性繩；保持肘關(guān)節(jié)屈曲，身體前傾直到肩屈曲至90°，把身體的重量都放到雙肘。治療師對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，引導(dǎo)和輔助患者按要求完成動(dòng)作；動(dòng)作三：背部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊咦趹业跹b置下，寬吊帶置于患者胸前，雙肘關(guān)節(jié)屈曲90°雙手抱肘置于吊帶上；患者身體前傾，扭動(dòng)上身完成背部旋轉(zhuǎn)；動(dòng)作四：仰臥位骨盆上抬訓(xùn)練?；颊哐雠P位，雙手置于身體兩側(cè)，非彈性繩置于雙下肢膝關(guān)節(jié)或者踝關(guān)節(jié)處，必要時(shí)臀部采用彈性繩進(jìn)行減重支持，患者抬起臀部并保持。以上每個(gè)動(dòng)作保持10～30s，每個(gè)動(dòng)作做5組，組間休息30s。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中通過(guò)改變升降床的高度和使用彈力帶來(lái)調(diào)節(jié)訓(xùn)練難度，循序漸進(jìn)；在訓(xùn)練過(guò)程中，治療師可適當(dāng)引導(dǎo)和輔助以使患者能完成規(guī)定動(dòng)作。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有評(píng)定均由同一位不參與治療的康復(fù)治療師于治療前和治療4周后進(jìn)行。①簡(jiǎn)易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity, FMA-UE )：包括上肢的反射活動(dòng)、上肢屈伸肌共同運(yùn)動(dòng)、上肢分離運(yùn)動(dòng)以及腕關(guān)節(jié)和手指的運(yùn)動(dòng)。共33個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，總分為66分。得分越高提示患者上肢功能越好。②Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)：用于評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力，共10個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，得分越高提示患者的獨(dú)立性越好，依賴性越少。

2 結(jié)果

治療4周后，2組FMA-UE、BI評(píng)分與治療前比較均明顯提高(P<0.05)，且觀察組兩項(xiàng)評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后FMA-UE、BI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中患者上肢和手功能康復(fù)一直是臨床康復(fù)治療中的難點(diǎn)，且上肢和手功能的恢復(fù)直接影響患者自理的程度[9]。目前，關(guān)于腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究主要集中在強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法、鏡像治療、運(yùn)動(dòng)想象、雙上肢訓(xùn)練等[10]。袁劍等[11]強(qiáng)調(diào)了力量訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢及手指功能恢復(fù)的重要性,并認(rèn)為力量訓(xùn)練可有效提高患者生活質(zhì)量,且有助于緩解卒中后抑郁。Bobath的理論觀點(diǎn)認(rèn)為腦卒中患者的康復(fù)治療一定要注重軀干和骨盆的控制訓(xùn)練，對(duì)腦卒中患者早期進(jìn)行軀干訓(xùn)練，可以誘發(fā)軀干在各種運(yùn)動(dòng)方式下的穩(wěn)定性和控制能力，促進(jìn)興奮向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，抑制肢體代償及多余動(dòng)作的出現(xiàn)[12]。人體運(yùn)動(dòng)控制的核心部位主要在肩關(guān)節(jié)以下、髖關(guān)節(jié)以上包括骨盆、胸廓、髖關(guān)節(jié)和整個(gè)脊柱在內(nèi)的區(qū)域。核心穩(wěn)定肌訓(xùn)練是以穩(wěn)定人體核心部位、傳遞上下肢力量為主要目的的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練[13]。

已有的研究結(jié)果認(rèn)為懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能中具有積極的作用[14-17]。目前國(guó)內(nèi)多位學(xué)者采用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法對(duì)腦卒中患者進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，研究結(jié)果表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以改善偏癱患者下肢功能，改善平衡和步行能力[14]。Jin等[15]的研究也得出了相同的結(jié)論，認(rèn)為懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高腦卒中患者軀干肌肌力。Chen等[16]對(duì)懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腦卒中患者平衡能力方面的研究進(jìn)行Meta分析得出結(jié)論，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法相比在改善腦卒中患者平衡能力、日常生活活動(dòng)能力以及運(yùn)動(dòng)控制能力方面具有優(yōu)勢(shì)。Lee[17]的研究也肯定了懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在恢復(fù)期腦卒中患者的姿勢(shì)穩(wěn)定中的作用。

上肢的隨意運(yùn)動(dòng)需要近端穩(wěn)定性提供支持，即核心肌群和肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是上肢運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)。故提高腦卒中患者后肩胛帶的穩(wěn)定與協(xié)調(diào)有利于上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。閉鏈運(yùn)動(dòng)(closed kinetic chain，CKC)指肢體遠(yuǎn)端固定而近端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。在閉鏈運(yùn)動(dòng)中遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定支撐可對(duì)關(guān)節(jié)及其周圍組織的機(jī)械性感受器產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，增加肢體本體感受器對(duì)壓力與負(fù)荷信息傳導(dǎo)的敏感度，加強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力[18]。林奕等[19]采用床上俯臥位雙肘屈曲支撐固定于床面→雙肘支撐于Disks平衡墊→雙手支撐固定于床面→雙手支撐于Disks平衡墊進(jìn)行漸進(jìn)性閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及使用能力。本研究中觀察組在常規(guī)偏癱上肢康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，內(nèi)容包括核心肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練和雙上肢的閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，設(shè)計(jì)了4個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作，動(dòng)作一主要用以訓(xùn)練肩袖相關(guān)的肌群(岡下肌、小圓肌上臂后伸、岡上肌上臂外展和肩胛下肌上臂內(nèi)收)；動(dòng)作二主要訓(xùn)練肩部后伸的相關(guān)肌群，即肩胛骨內(nèi)收和下回旋的肌肉的斜方肌和菱形肌，肩胛骨后伸的岡下肌和小圓肌，同時(shí)還涉及核心穩(wěn)定；動(dòng)作三和動(dòng)作四主要是訓(xùn)練腰、骨盆和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4周的治療，兩組患者FMA-UE和BI評(píng)分均較治療前有明顯提高，但結(jié)合懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組在FMA-UE和BI改善方面更加明顯，提示懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)偏癱上肢康復(fù)訓(xùn)練可以通過(guò)提高偏癱患者的核心控制能力，改善上肢近端的控制能力，進(jìn)而促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善。由于本研究樣本量較小，后續(xù)仍需大樣本、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。