關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波靶點(diǎn)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的療效分析

吳國(guó)林，季向榮，黃洪斌，陳紅衛(wèi)，陳超麗，林忠凱，方斌，葛金花，趙長(zhǎng)虹

肩關(guān)節(jié)周圍炎是骨科常見的多發(fā)病，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬中醫(yī)“筋痹”范疇，它所導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能受限，已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療該病的方法多種多樣，但其臨床起效相對(duì)緩慢。體外沖擊波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是一種安全、非侵入性的治療模式，能有效改善骨肌系統(tǒng)中肌腱和韌帶疾病的疼痛。根據(jù)臨床權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道，ESWT已被廣泛應(yīng)用于骨科諸多臨床疾病，臨床實(shí)用性較好[1]。但利用其在肩關(guān)節(jié)周圍炎患者中治療的臨床報(bào)道相對(duì)較少，本研究采用關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合ESWT靶點(diǎn)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2017年6月在本院治療的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者44例，入選標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五”規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第5版肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～70歲；近4周患肩關(guān)節(jié)炎未經(jīng)過相關(guān)治療；不伴嚴(yán)重心腦血管和腎臟系統(tǒng)疾??；不伴凝血功能障礙性疾??；未安裝心臟起搏器者；志愿參加受試，能配合治療和觀察，均簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙疾病的患者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如局部皮膚損害等；肩關(guān)節(jié)合并其他疾病者；有心腦血管疾病未經(jīng)正規(guī)治療的；妊娠期婦女；近4～6周內(nèi)服用抗凝藥物者。44例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。①觀察組23例：男9例，女14例；年齡(54.13±6.61)歲；病程(10.61±2.74)個(gè)月。②對(duì)照組21例：男8例，女13例；年齡(53.86±6.37)歲；病程(10.48±2.84)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練治療[2～3]：患者取仰臥位，上肢處于休息位，肩外展約50°并內(nèi)旋，前臂中立位，分離牽引，長(zhǎng)軸牽引，向頭側(cè)滑動(dòng)，前屈向足側(cè)滑動(dòng)，外展向足側(cè)滑動(dòng)，前后向滑動(dòng)，后前向滑動(dòng)，外展擺動(dòng)，側(cè)方滑動(dòng)，水平內(nèi)收擺動(dòng)，后向前轉(zhuǎn)動(dòng)，內(nèi)旋擺動(dòng)，外旋擺動(dòng)。此外，需依據(jù)不同患者關(guān)節(jié)功能障礙情況酌情治療盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)。盡量讓患者在無痛或微痛情況下進(jìn)行，每天治療1次，每次治療總時(shí)間15～20min，治療10d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。操作中手法宜輕柔有序，注意觀察患者表情適時(shí)調(diào)整治療強(qiáng)度，盡量讓患者感覺舒適和無痛苦。觀察組在上述治療同時(shí)聯(lián)合放射式ESWT治療(產(chǎn)地：瑞士；型號(hào)：MASTERPULS MP50)。參照患者X線片與體表特征位置，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛加劇和/或受限區(qū)域點(diǎn)，根據(jù)利用患者生物反饋法和肌肉扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行定位和標(biāo)記，確定肩關(guān)節(jié)疼痛靶點(diǎn)和區(qū)域靶點(diǎn)治療部位。將耦合劑涂抹在需治療區(qū)域，沖擊波治療以靶點(diǎn)為中心，沿著肌肉的走行先對(duì)痙攣的區(qū)域進(jìn)行往返震動(dòng)，再將沖擊波治療的焦點(diǎn)聚焦在靶點(diǎn)處。沖擊波的參數(shù)設(shè)定為：壓力1.6～2.4Bar，頻率10～14Hz，沖擊次數(shù)1200～2400次。每周治療1次，4次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①于治療前及治療7、14、21和28d后，采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)的疼痛的程度進(jìn)行評(píng)定[3]。在白紙上畫一條10cm長(zhǎng)的粗直線，在線的一端寫上“無痛”，另一端寫上“最劇烈的疼痛”，讓患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上做一記號(hào)并測(cè)量其至起點(diǎn)的距離長(zhǎng)度，測(cè)量值即疼痛的量。②采用Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(Constant-Mudeyscore,CMS)對(duì)患者治療前和治療后28d的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分[2，4]，滿分為100分，分別由疼痛(15分)，肌力(25分)，功能活動(dòng)(20分)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)4個(gè)子量表組成。③參照關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)[3]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肩關(guān)節(jié)治療前和治療后28d的活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)定，其中包括測(cè)量肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展的活動(dòng)角度。

2 結(jié)果

2組患者治療前與治療后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；2組間治療后7d及14d比較，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后21和28d，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

治療28d后，觀察組與對(duì)照組CMS評(píng)分及ROM均高于治療前(均P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2，3。

表1 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分,

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，bP<0.05

表2 2組治療前后CMS評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

組別n時(shí)間前屈后伸外展觀察組21治療前76.35±15.9522.43±3.9171.52±15.13治療后127.61±18.13ab39.30±6.23ab93.43±17.02ab對(duì)照組23治療前76.76±16.5222.62±4.0671.67±15.70治療后117.14±10.71a33.57±4.63a81.33±18.06a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎的發(fā)病與網(wǎng)球肘、跟腱炎等有相類似的病理機(jī)制，主要是由于慢性損傷導(dǎo)致周圍組織、肌腱引起非特異的炎性反應(yīng)，但其確切的發(fā)病機(jī)理目前尚無定論。臨床中ESWT已被廣泛應(yīng)用于骨科諸多疾患，是一種非侵入性治療肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛的技術(shù)。學(xué)者們普遍認(rèn)為沖擊波治療機(jī)制是利用能量轉(zhuǎn)換及傳導(dǎo)原理，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，如關(guān)節(jié)骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌腱等，分離關(guān)節(jié)周圍粘連軟組織，解除攣縮；同時(shí)使微循環(huán)加速，改善局部組織血液循環(huán)，減輕無菌性炎癥反應(yīng)，并對(duì)痛覺神經(jīng)感受器進(jìn)行過度刺激，使其后續(xù)向心性沖動(dòng)無法傳遞，最終達(dá)到緩解疼痛、松解粘連[5-6]。最新研究表明，低能ESWT可以上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及其受體的表達(dá)，可以增強(qiáng)VEGF對(duì)神經(jīng)的保護(hù)作用，減少對(duì)神經(jīng)組織的繼發(fā)性損傷，改善脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，低強(qiáng)度、小劑量沖擊波具有增強(qiáng)局部一氧化氮(nitric oxide, NO)等介質(zhì)表達(dá)，促進(jìn)干細(xì)胞聚集和生長(zhǎng)因子釋放，減輕炎癥，改善循環(huán)，封閉神經(jīng)末梢感受器，促進(jìn)組織修復(fù)等作用[8]。同時(shí)，ESWT還能夠一定程度上損傷疼痛感受器，阻斷疼痛信號(hào)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞；刺激細(xì)胞合成、釋放抑制疼痛的化學(xué)遞質(zhì)，抑制疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞；ESWT可緩解患處鈣質(zhì)沉積，減輕水腫，改善局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，加快血管生成，刺激損傷部位修復(fù)，從而達(dá)到治療的效果[9]。

ESWT在治療骨關(guān)節(jié)疾患療效基本確定，但其作用機(jī)制和治療方案仍不明確，且在治療肩關(guān)節(jié)周圍炎方面尚未在臨床中推廣應(yīng)用。通過聚焦?fàn)钆c放散狀沖擊波治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，研究表明放散狀沖擊波的治療效果顯效快，但遠(yuǎn)期療效與聚焦?fàn)顩_擊波的療效無明顯差異[10]。多數(shù)研究提示高強(qiáng)度、高劑量ESWT可能對(duì)組織產(chǎn)生破壞作用，ESWT治療強(qiáng)度應(yīng)在0.3mJ/mm2以下，單點(diǎn)劑量2000次以下，治療6h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，2次治療間隔視局部組織反應(yīng)情況而定，一般不小于24h[11]。關(guān)于ESWT對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用的相關(guān)文獻(xiàn)查閱均為低能量的沖擊波，能流密度低于0.3mJ/mm2[12]。Cassar等[13]發(fā)現(xiàn)低能量ESWT (0.09mJ/mm2，14kV)能夠提高患者血流灌注，減輕臨床癥狀，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，是一種安全、無創(chuàng)的治療方式。ESWT對(duì)皮膚、脂肪、肌肉、結(jié)締組織損傷較小，但肺組織非常容易被損傷，治療肩部疾患，應(yīng)保護(hù)肺部[5]。有關(guān)ESWT治療關(guān)節(jié)炎的資料仍缺乏臨床前瞻性研究，至今ESWT治療該疾患的具體能量參數(shù)還有待研究。筆者選擇的放射式ESWT是低能量的，其產(chǎn)生的沖擊波能量流密度控制在0.16mJ/mm2以下，對(duì)靶向治療的組織細(xì)胞器損傷小，在使用過程中均未發(fā)現(xiàn)患者有不適情況。Chang等[14]進(jìn)行Meta分析顯示，放射性沖擊波在治療成功率或疼痛緩解程度方面是最好的，其中Meta回歸分析顯示，聚焦沖擊波的治療成功率與強(qiáng)度無關(guān)，而能量流量密度越高可能會(huì)有減少疼痛評(píng)分的趨勢(shì)。同時(shí)，ESWT還存在治療的時(shí)間依賴性和累計(jì)效應(yīng)[15-16]。由于ESWT治療療效缺乏常規(guī)實(shí)驗(yàn)和影像依據(jù)，因此臨床診治中尚無評(píng)價(jià)療效的客觀指標(biāo)，現(xiàn)臨床中普遍使用的是VAS評(píng)分、CMS評(píng)分、ROM變化等[17-20]。筆者發(fā)現(xiàn)在治療7、14、21和28d后，觀察組的VAS評(píng)分均逐漸減少且低于對(duì)照組，同時(shí)在治療后21和28天后2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究也說明ESWT具有時(shí)間依賴和累計(jì)疊加的效應(yīng)。

本研究也發(fā)現(xiàn)單純關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練組與觀察組相比早期療效接近，但在治療中筆者發(fā)現(xiàn)觀察組的CMS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)ROM改善明顯，尤其是治療21d后的VAS評(píng)分指標(biāo)，2組間比較有顯著性差異，這與關(guān)節(jié)松動(dòng)和沖擊波治療的協(xié)同作用有關(guān)。兩者共同治療不僅能使肩周粘連松解更充分，更增進(jìn)患肩功能活動(dòng)范圍的改變。此外，沖擊波的即時(shí)止痛與持續(xù)累計(jì)效應(yīng)，能使患者更好的緩解疼痛和接受治療；還可以刺激或促進(jìn)受累組織修復(fù)，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性有關(guān)?，F(xiàn)今已有相當(dāng)多的患者接受了該無創(chuàng)的治療手段，但該治療對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎的機(jī)制還存有異議。本研究雖未將內(nèi)旋、外旋納入臨床觀察，治療中兩組間比較也無顯著性差異，但治療中筆者發(fā)現(xiàn)觀察組的內(nèi)、外旋活動(dòng)改善均優(yōu)于對(duì)照組，這與部分文獻(xiàn)報(bào)道所述的可能有所異同，究其緣由這可能與本組肩關(guān)節(jié)功能受限明顯，以及治療參數(shù)和治療靶點(diǎn)等因素有關(guān)。同時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存有臨時(shí)短暫性疼痛，這可能與關(guān)節(jié)周圍組織慢性纖維化退變有關(guān)?？紤]到患者治療的療效和療程，在遵循知情自愿的原則下，筆者綜合上述因素通過額外增加治療靶點(diǎn)和追加療程，治療后患者關(guān)節(jié)ROM、短暫疼痛均有不同程度的改善。最后患者治療后的總體反饋意見顯示，治療后肩關(guān)節(jié)疼痛和功能活動(dòng)均有改善明顯，絕大多數(shù)患者愿意接受沖擊波治療，并且該治療更省時(shí)、方便、有效。

ESWT靶點(diǎn)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效確切，這是多種生物因素綜合作用的結(jié)果，治療中聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能充分發(fā)揮兩者的協(xié)同效應(yīng)，能較好地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。目前ESWT系統(tǒng)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的研究較少，多種方式聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效有待觀察，還需進(jìn)一步深入的研究其治療方案，特別是重要的治療參數(shù)設(shè)置，如脈沖頻率、能流密度、穿透深度、治療次數(shù)、治療間隔等，還需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)去探索。