視覺反饋聯(lián)合軀干強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中Pusher綜合征的療效觀察

張乃國(guó)，周偉宏，王海波

Pusher綜合征是Bobath療法創(chuàng)始人Davies(1985)首先描述并提出，是腦卒中發(fā)生后在恢復(fù)過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重的體位控制障礙的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者在所有體位下均向患側(cè)傾斜，對(duì)被動(dòng)矯正姿勢(shì)均產(chǎn)生抵抗[1]。據(jù)報(bào)道，在院腦卒中Pusher綜合征的統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率為9.4%～17.4%[2-3]，臨床治療過程中對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來說比較棘手，對(duì)患者來說恢復(fù)難度高、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，給醫(yī)務(wù)工作者及患者帶來不小的壓力。本研究探討視覺反饋聯(lián)合軀干強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中Pusher綜合征的療效觀察，發(fā)現(xiàn)臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2017年12月在我科住院的腦卒中Pusher綜合征患者50例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合Pusher綜合征判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者可以在輔助下能夠保持端坐位和站立位；患者視覺功能正常；患者無雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛而影響跪位訓(xùn)練者；無認(rèn)知功能障礙者(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查MMSE>24分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：Pusher綜合征發(fā)生前曾有過腦卒中病史而遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙；視野缺損、偏盲等視力障礙；有認(rèn)知障礙者不能執(zhí)行指令。50例患者被隨機(jī)分為2組各25例，2組之間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均給予常規(guī)的神經(jīng)促通訓(xùn)練療法的康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、平衡功能、坐站訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。每日訓(xùn)練45min，連續(xù)訓(xùn)練8周。觀察組在上述訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上加用視覺反饋聯(lián)合軀干強(qiáng)化訓(xùn)練，具體方法如下：①視覺反饋訓(xùn)練：采用比利時(shí)產(chǎn)TETRAX平衡儀，該設(shè)備可以量化地評(píng)估患者動(dòng)靜態(tài)平衡功能，如體重分布、重心擺動(dòng)軌跡等，也可用于臨床上平衡功能的訓(xùn)練，當(dāng)患者病情平穩(wěn)能夠在輔助下保持坐位和立位且Brunnstrom分級(jí)達(dá)到Ⅱ及以上即可進(jìn)行此訓(xùn)練，患者在治療師的輔助下通過坐位和站立位視覺反饋進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，如：重心擺動(dòng)軌跡、重心追逐標(biāo)記物等訓(xùn)練；②軀干強(qiáng)化訓(xùn)練：a.跪起抗阻訓(xùn)練法?；颊唠p膝跪位，治療師一手固定骨盆，一手輔助偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)，讓患者保持直立狀態(tài)，然后要求患者做跪起坐下訓(xùn)練，抵抗自身重力，如果患者力量不夠，這時(shí)可以幫助患者完成跪起過程，如果患者力量尚可，逐漸過渡到不需要治療師的幫助讓患者自己獨(dú)立完成此訓(xùn)練。若患者傾斜嚴(yán)重時(shí)治療師可以一手輔助健側(cè)肩，一手在患側(cè)骨盆后方頂住讓其保持中立位已完成上述動(dòng)作；b.橋式運(yùn)動(dòng)的單橋訓(xùn)練：患者雙手交叉上舉，患側(cè)下肢屈曲并將足放平于床面，將健側(cè)下肢放至患側(cè)下肢之上，囑患者臀部抬離床面，令其保持，治療師向左向右推其軀干，令患者調(diào)整至起始位置，反復(fù)進(jìn)行。如果患者能夠做到則提高難度，采用患側(cè)下肢屈曲并將足放平于床面，囑患者臀部抬離床面，健側(cè)下肢伸直抬高于患側(cè)平齊，令其保持，治療師向左向右推其軀干，令患者調(diào)整至起始位置，反復(fù)進(jìn)行。觀察組進(jìn)行的視覺反饋和軀干強(qiáng)化每日各訓(xùn)練15min，每天1次，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)評(píng)分：共14項(xiàng)，每項(xiàng)5個(gè)等級(jí)積分(0～4分)，總分56分，得分越高，平衡功能越好，<40分預(yù)示有跌倒危險(xiǎn)。②Burke傾斜量表(BLS)評(píng)分[6-7]：共5項(xiàng)，得分范圍0～15分，>2分有傾斜傾向。③Sheikh軀干控制積分：共4項(xiàng)，每項(xiàng)3個(gè)等級(jí)積分(0分、12分、25分)，總分100分。

2 結(jié)果

治療8周后，2組BBS、Sheikh評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(均P<0.05)，2組BLS評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后BBS，BLS，Sheikh軀干控制評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

Pusher綜合征是一種腦卒中后較為嚴(yán)重的體位控制障礙，是康復(fù)訓(xùn)練重癥[8]，給康復(fù)醫(yī)生和治療師帶來極大的困擾。本病的發(fā)生通常是丘腦后核、島葉皮質(zhì)和后中央回參與身體垂直控制的功能區(qū)受累有關(guān)，近年來隨著影像技術(shù)功能性磁共振的發(fā)展還發(fā)現(xiàn)了額下回,顳中回和頂葉的病變也會(huì)導(dǎo)致Pusher綜合征[9]?；颊弑憩F(xiàn)為主觀的身體垂直感出現(xiàn)異常，找不到軀干中立位的感覺，往往不能控制身體重心，嚴(yán)重影響站立平衡[10]。近些年以來，國(guó)外治療方法大部分集中在通過視覺反饋來訓(xùn)練姿勢(shì)的控制[11]，國(guó)內(nèi)報(bào)道的方法主要集中在軀干強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合平衡功能訓(xùn)練的使用[12-13]，都取得了較好的療效。反饋是運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)和表現(xiàn)的基礎(chǔ)，與訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)與功能改善有關(guān)[14]，人類通過上肢勞作、下肢行走，軀干是連接上肢、下肢的樞紐，由此軀干控制的恢復(fù)是運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，通過軀干強(qiáng)化訓(xùn)練，增強(qiáng)本體感覺，可使患側(cè)腰背肌群以及患側(cè)下肢的負(fù)重能力得到提高，有利于提高站立時(shí)直立狀態(tài)，直立狀態(tài)對(duì)平衡能力的改善是步行的基礎(chǔ)[15]。

使用的計(jì)算機(jī)生成的交互式視覺訓(xùn)練程序提供了量化的姿態(tài)信息，使Pusher綜合征患者在訓(xùn)練過程中能夠糾正他們的姿勢(shì)和控制動(dòng)態(tài)身體運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練中能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并糾正異常的姿勢(shì)，減輕向患側(cè)傾斜的趨勢(shì)，通過視覺反饋能夠讓患者感受自己的重心位置，特別是身體重心在患側(cè)時(shí)怎樣調(diào)整重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者坐位和站立位的平衡改善也有幫助。 軀干對(duì)人體站立姿勢(shì)的維持有重要作用，由于Pusher綜合征患者的特殊的姿勢(shì)表現(xiàn)，軀干的穩(wěn)定顯得尤為重要，本研究中軀干強(qiáng)化訓(xùn)練中跪起抗阻訓(xùn)練法有利于改善患者垂直姿勢(shì)控制能力，也符合平衡訓(xùn)練中重心從低到高的原則,符合人體發(fā)育學(xué)規(guī)律,也能促進(jìn)髖策略在平衡訓(xùn)練中的出現(xiàn)[16]。軀干控制訓(xùn)練方法中經(jīng)常使用傳統(tǒng)的經(jīng)典動(dòng)作橋式運(yùn)動(dòng)，對(duì)骨盆和軀干的控制都有幫助，針對(duì)Pusher綜合征患者患側(cè)軀干的低張力[5]，選擇單橋訓(xùn)練針對(duì)患側(cè)軀干肌群和骨盆控制，當(dāng)患者臀部抬離床面時(shí)治療師向左向右推其軀干破壞固有平衡，讓患者調(diào)整至起始位置，此時(shí)軀干的腰背肌群、腹內(nèi)外斜肌、臀大肌、臀中肌需要聯(lián)合運(yùn)動(dòng)才能保證軀干回到起始位，這些肌群對(duì)軀干的核心穩(wěn)定起著關(guān)鍵作用，特別是對(duì)Pusher綜合征患者患側(cè)低張力的軀干針對(duì)性更高。此外橋式運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)學(xué)意義上的閉鏈訓(xùn)練，可以使主動(dòng)肌和拮抗肌群同時(shí)收縮，可以早期建立近端部位的穩(wěn)定性，為遠(yuǎn)端肢體功能和步行提供更穩(wěn)定的基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制也起到同樣的作用。觀察組通過治療后患者的平衡功能較訓(xùn)練前明顯提高，這與沈怡等[17]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，2組BBS、BLS及Sheikh軀干控制評(píng)分均較治療前明顯提高，說明2組治療方法均能改善Pusher綜合征患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能，軀干控制能力，同時(shí)，觀察組評(píng)分更高于對(duì)照組，表明視覺反饋聯(lián)合軀干強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中腦卒中Pusher綜合征患者的綜合功能較常規(guī)的康復(fù)功能訓(xùn)練更加有效。

綜上所述，視覺反饋聯(lián)合軀干強(qiáng)化訓(xùn)練能有效地改善Pusher綜合征患者的各項(xiàng)指標(biāo)，值得臨床使用，由于樣本例數(shù)有限，需要進(jìn)一步來探討。