側(cè)臥位置入雙管喉罩在吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

蘇漢銀 劉紅梅 柯丹

摘 要：目的 觀察側(cè)臥體位置入雙管美迪斯喉罩維持在PPH術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇2016年11月～2017年10月行PPH術(shù)的60例患者，按照數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，每組30例。觀察組患者側(cè)臥體位置入喉罩，對(duì)照組患者平臥體位置入喉罩。記錄兩組患者置入喉罩時(shí)通氣情況、操作簡(jiǎn)易性、操作引起的并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間。結(jié)果 兩組喉罩通氣情況對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；L組和S組操作同樣簡(jiǎn)單有效；手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間S組（ 9.63±1.31）min，高于L組（ 6.13±1.12）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；拔除喉罩后罩體背部染血S組多于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后咽痛對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 側(cè)臥體位置入喉罩安全簡(jiǎn)便，氣道密封效果好，不良反應(yīng)少，用于PPH術(shù)患者的全麻氣道管理安全可靠，提高了手術(shù)床的利用率，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）；喉罩；側(cè)臥位

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.032

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0109-03

Abstract：Objective To observe the effect of lateral decubitus position in the operation of double tube and laryngeal mask airway in PPH.Methods 60 patients undergoing PPH from November 2016 to October 2017 were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.The patients in the observation group were placed in the laryngeal mask at the lateral body position，and the patients in the control group were placed in the laryngeal mask in the supine body position.The ventilation，operation simplicity， complications，operation time and preparation time were recorded during laryngeal mask placement in the two groups.Results There was no significant difference in laryngeal mask ventilation between the two groups（P>0.05）.The operation of group L and group S was as simple and effective as group S（9.63+1.31）min，higher than that of group L（6.13+1.12）min，and the difference was statistically significant （P<0.05）；After removing larynx mask，group S was more than group L，the difference was statistically significant（P<0.05），there was no significant difference in postoperative sore throat between the two groups（P>0.05）.Conclusion The position of the lateral body position into the laryngeal mask is safe and simple，the airway sealing effect is good，and the adverse reaction is few.It is safe and reliable for the airway management of the general anesthesia for the patients with PPH.It improves the utilization rate of the operating bed and is worthy of clinical popularization.

Key words：Stapler hemorrhoidectomy （PPH）；Laryngeal mask airway；Lateral decubitus position

吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）作為一種治療脫垂痔的新方法，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，很快恢復(fù)正常工作和生活，深受患者接受[1]。PPH均采用左側(cè)臥位，體位較舒適，同時(shí)可以保護(hù)患者隱私，尤其是女性患者。PPH時(shí)間較短，根據(jù)患者和術(shù)者的治療需求采取快速安全的氣道管理方式有助于縮短麻醉時(shí)間，提高手術(shù)床利用率。PPH術(shù)絕大多數(shù)在平臥位置入喉罩后再擺側(cè)臥位，擺好體位后再行喉罩置入鮮有報(bào)道，本研究目的旨在觀察側(cè)臥位置入雙管喉罩（GLMA）在PPH術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性，為臨床提供參考，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇北京市普仁醫(yī)院2016年11月～2017年10月?lián)衿谛惺中g(shù)時(shí)間<1 h 的PPH術(shù)患者60例，本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)心肺等疾??；③口咽部解剖結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常；④無(wú)頸部活動(dòng)受限、飽胃以及胃食管反流病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①咽部手術(shù)史；②咽喉疼痛患者。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為側(cè)臥位置入喉罩（L組），平臥位置入喉罩（S組），每組30例。L組男性17例，女性13例，年齡26～58 歲，平均年齡（45.36±7.27）歲，BMI平均值（22.34 ±2.77）kg/m2。S組男性16例，女性14例，年齡26～57 歲，平均年齡（46.12 ±6.65）歲，BMI平均值（21.68±2.79）kg/m2。兩組患者性別比、年齡、BMI 等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者常規(guī)禁食、禁水，均無(wú)術(shù)前用藥。入室后兩組患者平臥開(kāi)放外周靜脈，均采用太空監(jiān)護(hù)儀記錄入室5 min后的SAP、DBP、MAP、HR、SpO2作為基礎(chǔ)值（T0）。L組擺左側(cè)臥位開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，S組平臥位開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，L組麻醉誘導(dǎo)同時(shí)外科醫(yī)生可行消毒鋪巾等手術(shù)準(zhǔn)備，置入喉罩后測(cè)試通氣良好后L組再擺側(cè)臥體位，改體位后再次評(píng)估通氣狀況并及時(shí)調(diào)整喉罩位置。兩組患者由同一名外科醫(yī)生做手術(shù)前準(zhǔn)備。使用雙管喉罩（天津美迪斯產(chǎn)），根據(jù)患者體重選擇適當(dāng)型號(hào)喉罩。麻醉誘導(dǎo)：兩組均選用地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)16042521，1 ml：5 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)150723，20 ml：200 mg）2～3 mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)，面罩輔助通氣至患者意識(shí)和自主呼吸消失，下頜松弛，由同一名主治麻醉醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)法置入3-5號(hào)喉罩。置入喉罩到位后，向充氣罩注入相應(yīng)容積空氣（按照壓力指示閥）。將喉罩通氣管寬膠布固定并連接麻醉機(jī)通氣螺紋管。采用吸入氧流量3 L/min，七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)65160803 ，100 ml）（3%～3.5%）吸入維持。呼吸參數(shù)為潮氣量6～8 mg/kg，呼吸頻率12次/min，術(shù)中PETCO2維持30～45 mmHg，手術(shù)結(jié)束待患者恢復(fù)自主呼吸，呼之睜眼，自主潮氣量達(dá)8 ml/kg時(shí)，拔除喉罩。

1.3喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)及通氣效果測(cè)定 擠壓麻醉機(jī)氣囊壓力超過(guò)20 cmH2O 時(shí)不出現(xiàn)漏氣，胸廓起伏良好，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱，呼氣末二氧化碳波形正常，呼吸壞閉合良好，隨后測(cè)試最大密封壓力，進(jìn)行機(jī)控正壓通氣。喉罩每次置入時(shí)間不超過(guò)30 s（30 s未成功則此次置入時(shí)間最多計(jì)為30 s），30 s內(nèi)未成功者重新面罩加壓給氧準(zhǔn)備第2次置入，兩組喉罩置入1次失敗后則更換換置入方法或者需要協(xié)助嘗試置入，置入3次不成功則更換氣管插管。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手時(shí)時(shí)間，記錄入室（T0）、置入喉罩即刻（T1）、1min （T2）、3min（T3）后的MAP和HR，移除面罩至喉罩、通氣管與呼吸機(jī)連接達(dá)到通氣滿意的時(shí)間為記錄成功置入喉罩時(shí)間[2]， 記錄氣道密封壓，停止機(jī)械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，將新鮮氣流量調(diào)至5 L/min，所測(cè)得的口咽部出現(xiàn)有漏氣時(shí)的氣道壓力即為氣道密封壓，置入難易程度評(píng)分[3]：1分：容易置入，無(wú)阻力；2分：第1次置入有阻力，需協(xié)助或變換置入方法等技巧功能；3分：有些困難，但第2次置入成功；4分：使用喉鏡引導(dǎo)置入或氣管插管。記錄拔除喉罩后罩體染血情況、術(shù)后2 h及24 h咽部疼痛等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間、組內(nèi)比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用（χ2）檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為T(mén)0記錄后到手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、麻醉時(shí)間為開(kāi)放靜脈后到患者出手術(shù)室時(shí)間，L組高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者喉罩置入難易程度評(píng)分 S組喉罩置入時(shí)間（19.11±4.03）s與L組（21.09±5.32）s比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。喉罩置入難易程度評(píng)分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。S組側(cè)臥位密封壓 （28.97±1.05）cmH2O，L組仰臥位密封壓（29.16±1.30）cmH2O，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。S組拔除喉罩后喉罩染血情況，高于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后2 h、24 h咽痛和聲音嘶啞發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3討論

肛腸手術(shù)以往多選擇椎管內(nèi)麻醉，隨著患者觀念的改變和麻醉學(xué)的發(fā)展患者對(duì)于麻醉的選擇有了改變。椎管內(nèi)麻醉有禁忌癥和并發(fā)癥，某些并發(fā)癥如脊髓損傷、硬膜外血腫后果嚴(yán)重，給患者帶來(lái)傷害。如今的全麻技術(shù)可以避免椎管內(nèi)麻醉操作給患者帶來(lái)的恐懼與傷害，并且全身麻醉是臨床手術(shù)常用的麻醉方法，安全、舒適、完善的麻醉可使患者消除痛感、減弱術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高圍術(shù)期安全性，減輕或消除不良心理體驗(yàn)，利于術(shù)者操作[4]。雙管喉罩通氣是一種新型的氣道維持方式，其因具有對(duì)呼吸道刺激小、對(duì)聲帶損傷小、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不易發(fā)生喉痙攣等而逐漸在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。特別是PPH手術(shù)時(shí)間短，使用喉罩置入、拔出前后血壓與心率變化相對(duì)較小，且置入喉罩后可迅速恢復(fù)至正常水平。雙管美迪斯喉罩罩體采用硅膠，通氣管采用堅(jiān)固的材料可固定，不易移位，更適合側(cè)臥體位。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的喉罩置入時(shí)間和次數(shù)無(wú)明顯差異，喉罩置入難易程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明側(cè)臥位與平臥位置入喉罩都簡(jiǎn)單有效。S組有3例需要協(xié)助成功置入，1例更換置入方法成功置入，有1例需要置第2次，可能是患者張口偏小，換成小一號(hào)喉罩后通氣良好，原因可能是患者咽腔狹窄，按照體重標(biāo)準(zhǔn)選擇喉罩大小則對(duì)于該患者過(guò)大。L組3例需要協(xié)助后成功置入。改變體位后，S組有2例漏氣，有1例氣道壓升高，經(jīng)調(diào)整后均通氣良好。漏氣應(yīng)首先判斷是否麻醉過(guò)淺，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤墒购碚峙c咽喉部組織相互貼合得更好、加強(qiáng)氣道密閉性[5]。故加深麻醉是常用的處理方法。此外患者由正臥位變側(cè)臥位會(huì)使喉罩的插入深度發(fā)生變化，通常會(huì)變淺，所以常需重新調(diào)整。事實(shí)證明經(jīng)以上兩種方法處理后漏氣常能糾正，無(wú)一例需重插。值得注意的是，喉罩本身就是相對(duì)不穩(wěn)定的喉上通氣裝置，側(cè)臥位時(shí)更會(huì)增加其不穩(wěn)定因素，在型號(hào)選擇不當(dāng)、罩體對(duì)位不好、麻醉偏淺時(shí)易發(fā)生通氣不足、CO2蓄積、術(shù)中漏氣等，更有潛在的反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)[6]。我們應(yīng)在工作中多加積累經(jīng)驗(yàn)，以提高側(cè)臥位下使用喉罩的水平，使之更好的應(yīng)用于臨床工作中，尤其是長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位應(yīng)用喉罩的安全及有效性還需要進(jìn)一步的研究。

全麻后常發(fā)生舌跟后墜現(xiàn)象，當(dāng)患者仰臥時(shí)，由于重力作用，舌根后墜更加嚴(yán)重。而側(cè)臥位時(shí)由于重力作用，舌后墜減輕，喉頭位置向下前方移位， 加大咽喉部后壁與杓狀軟骨間的距離，從而大大降低喉罩前端沿咽部后壁通過(guò)此處的阻礙，也減少了通氣管對(duì)咽后壁黏膜的損傷，因此本研究中拔出喉罩后喉罩染血L組低于S組。喉罩充氣后對(duì)周?chē)什筐つず图∪獬掷m(xù)壓迫，可造成損傷，充氣愈多，囊內(nèi)壓力也愈高，當(dāng)囊內(nèi)壓增加到 38～80 cmH2O 時(shí)，會(huì)導(dǎo)致咽部黏膜灌注減少進(jìn)而增加術(shù)后咽喉部疼痛等風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究按照壓力指示閥充氣，術(shù)后咽痛兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究S組手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較L組縮短，表示高效率的手術(shù)室工作和麻醉手術(shù)流程優(yōu)化是分不開(kāi)的，患者麻醉后被動(dòng)擺體位舒適度較主動(dòng)差，患者主動(dòng)擺好側(cè)臥位再置入喉罩，不僅減少了因體位變動(dòng)而引起的喉罩移位，確保了氣道的密閉性，同時(shí)縮短了麻醉時(shí)間，提高了手術(shù)床的利用率，減少對(duì)手術(shù)資源的浪費(fèi)，提高了術(shù)者的滿意度。對(duì)>2 h的手術(shù)還需做進(jìn)一步研究。

綜上所述，側(cè)臥體位置入喉罩安全簡(jiǎn)便，氣道密封效果好，可有效保證通氣，不良反應(yīng)少，用于PPH術(shù)患者的全麻氣道管理安全可靠，提高了手術(shù)床的利用率，值得臨床推廣。

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收稿日期：2018-3-15；修回日期：2018-3-21

編輯/雷華