胃癌D2根治術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間及相關(guān)因素分析

曹玉 孫國平 張艷萍

摘 要：目的 探討胃癌D2根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)時(shí)間及相關(guān)影響因素，為預(yù)防胃癌早期復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析我院胃癌D2根治術(shù)后在2012年1月～2016年1月復(fù)發(fā)的178例患者臨床病例資料，按復(fù)發(fā)時(shí)間分為早期復(fù)發(fā)（≤2年）組119例和晚期復(fù)發(fā)（>2年）組59例，對(duì)比兩組患者在不同復(fù)發(fā)時(shí)間下的一般情況、臨床病理等資料，采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果 早期復(fù)發(fā)組平均無病生存期為（11.72±5.85）個(gè)月，晚期復(fù)發(fā)組平均無病生存期為（31.00±7.65）個(gè)月；單因素分析結(jié)果顯示兩組在年齡、手術(shù)類型、原發(fā)腫瘤直徑、腫瘤Borrmann分型、原發(fā)組織分化、原發(fā)T分期、原發(fā)N分期、受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、原發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、原發(fā)手術(shù)切緣、原發(fā)脈管有無癌栓、有無癌結(jié)節(jié)、術(shù)后至第一次化療時(shí)間、術(shù)后有無4～6周鉑類聯(lián)合氟尿嘧啶化療、復(fù)發(fā)形式及無病生存期方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析表明，手術(shù)類型、受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、原發(fā)脈管有無癌栓、N分期及術(shù)后至第一次化療時(shí)間是胃癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)影響因素（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)類型、受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及術(shù)后至第一次化療時(shí)間是影響胃癌D2根治術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間的獨(dú)立保護(hù)因素。N分期及脈管有癌栓是胃癌D2根治術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：胃癌D2根治術(shù)；復(fù)發(fā)時(shí)間；無病生存期

中圖分類號(hào)：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.023

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0074-05

Abstract：Objective To investigate the time of early recurrence after D2 radical resection of gastric cancer and its related factors， and to provide reference for prevention of early recurrence of gastric cancer.Methods The clinical data of 178 cases of gastric cancer relapsing from January 2012 to January 2016 after D2 radical operation in our hospital were retrospectively analyzed.According to the time of recurrence，119 cases of early recurrence group（≤2 years）and 59 cases of late recurrence group（>2 years）were divided into two groups：comparing the general situation and clinicopathological data of the two groups in the different time of recurrence，the data were analyzed with SPSS19.0 software for single factor and multi factor analysis. Results The average disease-free survival time was（11.72±5.85）months in the early relapse group and（31.00±7.65）months in the late relapse group.Univariate analysis showed that the two groups were in age，type of surgery，primary tumor diameter，tumor Borrmann type， primary tissue differentiation，primary T stage，primary N stage，number of lymph nodes examined，primary lymph node metastasis rate， primary surgical margin，primary vessel thrombosis，presence of no difference in tumor nodules，postoperative to first chemotherapy time， and postoperative 4 to 6 weeks platinum-based fluorouracil chemotherapy，relapsed forms and disease-free survival were statistically significant（P<0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that the type of operation，the number of lymph nodes under examination，the presence or absence of tumor thrombosis in the primary vasculature，N-stage staging，and postoperative to first chemotherapy time were independent and influential factors for gastric cancer recurrence（P<0.05）.Conclusion The type of operation， the number of lymph nodes examined，and the time from the first operation to the first time of chemotherapy are independent protective factors influencing the recurrence time of gastric cancer after D2 radical resection.N staging and vascular tumor thrombosis were independent risk factors for D2 radical gastrectomy.

Key words：D2 radical operationof gastric cancer；Recurrence time；Disease-free survival

胃癌（gastric cancer）是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占惡性腫瘤的第4位，死亡率位居第2位[1]，且進(jìn)展期胃癌預(yù)后較差[2]。2010年日本胃癌協(xié)會(huì)舉辦的《胃癌治療指南》第三版將D2確定為胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。目前R0切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為我國標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，雖然術(shù)后5年生存期較幾十年前有明顯改善，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，且術(shù)后復(fù)發(fā)也是導(dǎo)致胃癌患者死亡的主要原因。國內(nèi)研究[4，5]認(rèn)為，胃癌術(shù)后大都在2年內(nèi)發(fā)生不同部位的復(fù)發(fā)，并將2年內(nèi)復(fù)發(fā)為早期復(fù)發(fā)，大于2年復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)，且胃癌術(shù)后73%左右患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，尋找胃癌早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素變得尤為必要。本次研究回顧性分析我院2012年1月～2016年1月收治的178例胃癌D2根治術(shù)后復(fù)發(fā)患者的資料，探討胃癌D2根治術(shù)后不同形式下的早期復(fù)發(fā)時(shí)間（無病生存期）及早期復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，為胃癌患者的治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月～2016年1月胃癌D2根治術(shù)后復(fù)發(fā)患者，選擇病理資料相對(duì)完整的178例患者進(jìn)行分析，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：收集術(shù)前診斷為胃癌且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并對(duì)原發(fā)胃癌病灶行根治性D2切除術(shù)術(shù)后再發(fā)的惡性腫瘤，排除術(shù)前行新輔助化療、術(shù)前已多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及未行根治性手術(shù)患者。胃癌復(fù)發(fā)的診斷依據(jù)為術(shù)后常規(guī)影像學(xué)檢查（腹部CT、MRI、超聲等）。按照復(fù)發(fā)時(shí)間（原發(fā)術(shù)后至復(fù)發(fā)的時(shí)間）將患者分為早期復(fù)發(fā)組（術(shù)后≤2年復(fù)發(fā)者）119例（66.85%）和晚期復(fù)發(fā)組（術(shù)后>2年）59例（33.14%）。

1.2臨床病理數(shù)據(jù) 收集患者的性別、年齡、TNM分期等資料，見表1，其中胃癌TNM分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）及美國抗癌協(xié)會(huì)（AJCC）第八版胃癌TNM分期系統(tǒng)規(guī)則。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件，針對(duì)收集的數(shù)據(jù)類型不同，兩組的單因素比較分別采用χ2檢驗(yàn)（不符合，采用Fisher精確概率法）或兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析，使用前進(jìn)法，按照P<0.05納入，P>0.1排除的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探討影響胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)時(shí)間基本特征 在178例胃癌患者中，早期復(fù)發(fā)組共119例，中位年齡59歲（31～78歲），男性64例，女性55例。其中，局部復(fù)發(fā)6例（5.00%），中位無病生存期15.5個(gè)月（6～22個(gè)月）；腹腔種植及臟器轉(zhuǎn)移84例（70.60%），中位無病生存期11.7個(gè)月（2～24個(gè)月）；腹腔外轉(zhuǎn)移21例（17.60%），中位無病生存期8.6個(gè)月（2～24個(gè)月）；多發(fā)轉(zhuǎn)移8例（6.70%），中位無病生存期15.15個(gè)月（5～22個(gè)月）。晚期復(fù)發(fā)組共59例，中位年齡61歲（22～78歲），男性36例，女性23例。其中，局部復(fù)發(fā)7例（11.90%），中位無病生存期25.2個(gè)月（24～59個(gè)月）；腹腔種植及腹腔臟器轉(zhuǎn)移25例（42.40%），中位無病生存期28.1個(gè)月（24～56個(gè)月）；腹腔外轉(zhuǎn)移21例（35.60%），中位無病生存期27.1個(gè)月（24～58個(gè)月）；多發(fā)轉(zhuǎn)移6例（10.20%），中位無病生存期27.6個(gè)月（24～36個(gè)月）。見圖1。

2.2胃癌D2根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的單因素分析 表1為早期復(fù)發(fā)組與晚期復(fù)發(fā)組的臨床病理資料的卡方檢驗(yàn)分布特征，結(jié)果顯示年齡、手術(shù)類型、腫瘤Borrmann分型、原發(fā)組織分化、手術(shù)根治度、原發(fā)T分期及原發(fā)N分期、原發(fā)手術(shù)切緣、原發(fā)脈管有無癌栓、有無癌結(jié)節(jié)、術(shù)后有無4～6周期的鉑類聯(lián)合氟尿嘧啶化療藥物及復(fù)發(fā)形式在早期復(fù)發(fā)組與晚期復(fù)發(fā)組的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2為早期復(fù)發(fā)組與晚期復(fù)發(fā)組間的臨床病理具體數(shù)值的兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)結(jié)果，原發(fā)腫瘤直徑，受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，原發(fā)淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移率，術(shù)后至第一次化療時(shí)間，無病生存期，復(fù)發(fā)時(shí)前蛋白數(shù)值，復(fù)發(fā)時(shí)LDH數(shù)值，復(fù)發(fā)時(shí)CA72-4腫瘤指標(biāo)，復(fù)發(fā)時(shí)PT-INR及PT-SEC指標(biāo)在兩組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；年齡>60歲，腫瘤直徑越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，浸潤深度越深，N分期越晚，且術(shù)后至第一次化療時(shí)間越長，提示復(fù)發(fā)時(shí)間越早，推測預(yù)后相對(duì)較差，在早期復(fù)發(fā)組中更多見。

2.3胃癌D2根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的多因素分析 對(duì)上述可能影響胃癌根治術(shù)復(fù)發(fā)的單因素納入Logistic回歸模型進(jìn)一步篩選，結(jié)果顯示手術(shù)類型，受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及術(shù)后至第一次化療時(shí)間為胃癌D2根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素；對(duì)N分期進(jìn)一步分類分析，N1與N0相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.417），但N2期與N0期及N3與N0相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），原發(fā)N分期和脈管有癌栓為胃癌D2根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3討論

胃癌雖然可行根治性手術(shù)切除術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致治療失敗的主要原因[6]，文獻(xiàn)報(bào)道[7]胃癌根治術(shù)后5年生存率低于50%，張衛(wèi)寧[6]觀察發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后72%患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，且多數(shù)研究報(bào)道腹膜種植在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式中占最大比例[8-10]。在本組研究對(duì)象中，不同轉(zhuǎn)移形式下的早期復(fù)發(fā)比例及時(shí)間如下：2年內(nèi)復(fù)發(fā)（早期復(fù)發(fā)）占66.90%，其中局部復(fù)發(fā)有6例（5.00%），中位無病生存期15.5個(gè)月，腹腔種植及腹腔臟器復(fù)發(fā)有84例（70.60%），中位無病生存期11.7個(gè)月，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)有21例（17.60%），中位無病生存期8.60個(gè)月，多處復(fù)發(fā)有8例（6.70%），中位無病生存期15.15個(gè)月，局部復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)時(shí)間最晚，腹膜種植及腹腔臟器轉(zhuǎn)移比例最高，本組研究早期復(fù)發(fā)比例稍低于報(bào)道，考慮與臨床病理選擇的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。

胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)是后期患者死亡的主要原因，本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示早期胃癌復(fù)發(fā)率達(dá)到66.90%，故尋找胃癌早期復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素顯得十分重要。大多認(rèn)為腫瘤浸潤漿膜層和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如陳維平[11，17]等報(bào)道，但目前國內(nèi)外對(duì)胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究結(jié)果仍不盡相同。本研究單因素結(jié)果顯示：年齡、手術(shù)類型、腫瘤Borrmann分型、原發(fā)組織分化、原發(fā)T分期、原發(fā)N分期、原發(fā)腫瘤直徑、原發(fā)淋巴結(jié)受檢個(gè)數(shù)、原發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后至第一次化療時(shí)間與胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)相關(guān)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型、受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后至第一次化療時(shí)間、脈管有癌栓及N分期為胃癌早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。年齡、腫瘤Borrmann分型、原發(fā)組織分化、T分期及原發(fā)腫瘤直徑與早期復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，但多因素分析顯示均不是獨(dú)立影響因素，考慮這些因素可能起到協(xié)調(diào)作用，而不是主導(dǎo)作用；孫鳳永[12]、彭朝龍[13]研究顯示年齡、Borrmann分型及原發(fā)組織分化均不是根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，與本研究結(jié)果一致；鄭南翔[14]等研究顯示浸潤深度為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，但本研究結(jié)果與該結(jié)果不一致，考慮可能與收集量有關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示手術(shù)類型、受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及術(shù)后至第一次化療時(shí)間為胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，畢Ⅰ式與畢Ⅱ式及Roux-en-Y式相比患者更加獲益，考慮與腫瘤部位和手術(shù)切除復(fù)雜程度有關(guān)；Katta研究[15]顯示胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率隨著陰性淋巴結(jié)數(shù)目增加而減少，且術(shù)后至第一次化療時(shí)間越短，越利于患者預(yù)后，并且程元光[16]研究認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的進(jìn)展期胃癌需擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低復(fù)發(fā)率，本研究單因素t檢驗(yàn)顯示早期胃癌患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)在（20.55±7.67）個(gè)時(shí)，患者越獲益；針對(duì)N分期分類的多因素分析顯示，N0與N2、N3相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），N0與N1相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），多因素分析顯示為獨(dú)立性保護(hù)因素；Ohe H[17]報(bào)道陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及施偉等[18]脈管有癌栓是胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與該報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，胃癌患者手術(shù)類型為畢Ⅰ式、受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)越多及術(shù)后至第一次化療時(shí)間越短，患者越獲益，復(fù)發(fā)時(shí)間越晚；而原發(fā)脈管有癌栓且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高患者獲益少，復(fù)發(fā)時(shí)間越早，故在臨床工作中外科醫(yī)生在手術(shù)中要注意原發(fā)灶周圍淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，縮短術(shù)后至第一次化療時(shí)間，在術(shù)后規(guī)范化療的同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)后半年內(nèi)定期復(fù)查，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)更改治療方案，延長患者生存期。

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收稿日期：2018-4-3；修回日期：2018-4-13

編輯/楊倩