宮頸癌篩查及預(yù)防的研究進展

徐潔

摘 要：宮頸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性生命健康。宮頸癌不同于其他腫瘤，其致病因素較為明確，具有較長的癌前病變期，臨床如果能及時治療，其預(yù)后效果較為理想。如何對宮頸癌進行篩查和預(yù)防是當前臨床研究的重點問題。本文作者綜述宮頸癌篩查及預(yù)防的研究進展，為臨床對宮頸癌的早期診治提供一定的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；篩查；預(yù)防

中圖分類號：R737.33 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.022

文章編號：1006-1959（2018）09-0070-04

Abstract：Cervical cancer is one of the most common malignant tumors in clinic，which seriously threatens the life and health of women.Cervical cancer is different from other tumors，its pathogenic factors are relatively clear，has a long precancerous lesion period， if the clinical treatment in time，its prognosis effect is more ideal.How to screen and prevent cervical cancer is the focus of clinical research.This article reviews the research progress of cervical cancer screening and prevention，and provides some references for early diagnosis and treatment of cervical cancer.

Key words：Cervical cancer；Screening；Prevention

宮頸癌（cervical cancer）是嚴重威脅女性健康的最常見的婦科惡性腫瘤。在所有惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病因素最為明確，人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是關(guān)鍵。宮頸癌發(fā)病緩慢，存在明確的前期病變，即宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），從HPV感染到宮頸癌發(fā)病歷時數(shù)年到十幾年。宮頸癌明確的致病因素和緩慢的發(fā)病過程為普查普治提供了寶貴時機。宮頸癌的發(fā)生給患者和家庭造成極大的痛苦，由于宮頸癌病因明確，可通過篩查，及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變，有效阻斷宮頸癌的發(fā)生。宮頸癌篩查是預(yù)防宮頸癌的重要措施，可有效降低宮頸癌的發(fā)生率和病死率[1]。但是，我國目前僅有少數(shù)女性可以得到規(guī)范的宮頸癌篩查，加之農(nóng)村和山區(qū)衛(wèi)生條件有限，宮頸癌的發(fā)生率仍然居高不下。所以，就宮頸癌篩查及預(yù)防的研究進展進行綜述，具有重要的作用。

1宮頸癌的病因

研究顯示[2]，宮頸癌的發(fā)生與患者過早性行為、性行為混亂以及衛(wèi)生習慣較差有較大的關(guān)系。但是病毒感染，特別是HPV是宮頸癌發(fā)病的主要因素。由此可見，宮頸癌屬于病毒感染性疾病，可有效預(yù)防且治愈。宮頸癌病變部位子宮頸，是子宮下部大約3 cm左右的窄長圓柱體，該部位陰道的上皮細胞為鱗狀，而頸管內(nèi)部是柱狀上皮細胞，兩種細胞互相移行，容易受損、發(fā)炎、病毒侵襲。通常子宮頸因為感染HPV病毒而發(fā)生增生，進而隨著病情的發(fā)展成為宮頸癌。

2宮頸癌的高危因素

2.1 HPV感染 HPV是一種相同結(jié)構(gòu)的異型病毒，主要侵犯皮膚、黏膜鱗狀上皮的小雙股環(huán)狀DNA病毒。臨床依據(jù)致癌性分為高危型、可能致癌型、低危型，其中高危型主要包括HPV16、18、31、33，HPV16、18與宮頸癌的發(fā)病率更為密切。有研究表明[3]，HPV16型多見于宮頸鱗癌，而HPV18型多見于宮頸腺癌。

2.2性行為 研究顯示[4]，宮頸癌的發(fā)生與性生活、婚產(chǎn)因素相關(guān)，并提出初次性交年齡過早、多個性伴侶、男性性伴侶的性行為和宮頸癌的發(fā)生也相關(guān)。

2.3多產(chǎn)次 采用控制變量法，不考慮性伴侶數(shù)和第一次性行為年齡，隨著足月分娩次數(shù)的增加，宮頸浸潤癌的發(fā)生危險性升高。這可能與分娩對宮頸造成的創(chuàng)傷有關(guān)，宮頸的創(chuàng)傷會增加HPV感染的風險。同時還發(fā)現(xiàn)妊娠婦女HPV檢出率較高，可能與妊娠期婦女免疫力低下，增加了病毒的活性。

2.4避孕藥 最新關(guān)于激素與腫瘤的研究報告中顯示[4]，口服避孕藥已經(jīng)作為宮頸癌的致癌因素。隨著避孕藥口服時間的延長，宮頸浸潤發(fā)生危險性增加，連續(xù)服用10年避孕藥，宮頸癌的發(fā)生率是正常的2倍。

2.5吸煙 隨著近年來對宮頸癌的深入研究，宮頸癌的潛在影響因素發(fā)生了一些調(diào)整，研究顯示[5]，吸煙患者宮頸鱗癌的危險性高于不吸煙者。吸煙引起的宮頸癌的原因可能是由于吸煙造成宮頸上皮細胞DNA損傷，進而降低了宮頸的免疫反應(yīng)，或影響部分雌激素的作用。

2.6其他性傳播疾病 宮頸癌的發(fā)生與皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）血清抗體活性相關(guān)，會增加宮頸鱗癌或?qū)m頸腺癌的風險。多數(shù)HPV陽性女性血清中可檢測到沙眼衣原體（CT）抗體，表明CT會增加HPV陽性女性宮頸癌的發(fā)生率。

3宮頸癌的篩查

3.1單獨細胞學檢查 傳統(tǒng)的巴氏涂片檢查是宮頸癌篩查的標準方法，隨著檢查水平的不斷提高，液基細胞學，尤其使薄層液基細胞學檢查的應(yīng)用，提高了標本的質(zhì)量，增加了宮頸病變的檢出率。但細胞學檢查假陰性較高，容易發(fā)生漏診。假陽性結(jié)果也較為常見，不典型鱗狀細胞異常不代表宮頸癌病變或?qū)m頸癌。吳蓓[6]研究中對80例婦女進行細胞學檢查，顯示47例，即58.75%為炎癥。所以，細胞學檢查結(jié)果為不典型鱗狀細胞者應(yīng)進一步進行相關(guān)檢查，例如細胞學重復(fù)檢測、HPC檢測或直接進行陰道鏡檢或活檢。其中高危HPV檢測是最有效的篩查方法，可篩選出高危人群。但是細胞學檢查在基層地區(qū)不能得到廣泛推廣。

3.2單獨HPV檢測 高危型HPV是宮頸癌發(fā)生的必要原因，隨著人們對宮頸癌與HPV的不斷研究，宮頸癌的篩查逐漸轉(zhuǎn)向以HPV檢測為主的篩查方法對于HPV的檢測，如何做到合理、科學成為研究的關(guān)鍵。HPV檢測是宮頸癌的初步篩查方法，可篩查高危人群。通過依據(jù)HPV的感染類型進一步預(yù)測宮頸癌的發(fā)生風險。細胞學檢查與單獨HPV檢測對比，提示宮頸癌的敏感性較高。而聯(lián)合檢測結(jié)果顯示，其特異性相似，無更好的保護作用。所以，推薦采用單獨的HPV檢測作為宮頸癌的初步篩查。同時單獨HPV檢測陰性的保護期限比單獨細胞學檢測陰性的時間更長，可延長篩查間隔時間。趙方輝[7]等人研究中對300例女性進行單獨HPV檢測，篩查間隔時間為5年，是一種成本最高的篩查方法。雖然HPV感染率高，但多數(shù)為一次性感染，1～2年內(nèi)可自行消退。單純HPV檢測特異性較低，故檢測結(jié)果為陽性，并不代表發(fā)生宮頸癌前病變，過度的治療相關(guān)HPV良性疾病，可能增加陰道鏡轉(zhuǎn)診率。HPV檢測可能作為未來宮頸癌篩查的主要發(fā)展方向，但還需要大規(guī)模的臨床試驗，其可行性更需要從經(jīng)濟角度進行分析。

3.3細胞學聯(lián)合HPV檢測 單純的細胞學檢測，特別是傳統(tǒng)的巴氏涂片，敏感性較低，具有一定的局限性。而HPV單獨檢測敏感性高，兩者聯(lián)合檢測可提高宮頸癌前病變的檢出率，有效降低細胞學篩查結(jié)果假陰性，避免漏診的發(fā)生，對宮頸癌早期篩查具有重要的意義。劉曉明[8]等人將HPV聯(lián)合細胞學檢測用于宮頸癌篩查，細胞學檢測敏感度為65%，隱性預(yù)測值為78%；HPV檢測敏感度為60.45%，隱性預(yù)測值為66.9%；聯(lián)合檢測敏感度為93.1%，隱性預(yù)測值為89.8%。由此表明，聯(lián)合檢測敏感性和準確性明顯提高。所以，細胞學檢測和HPV檢測聯(lián)合用于宮頸癌篩查是最佳的篩查方法。

3.4肉眼觀察法 肉眼觀察法是指不經(jīng)過任何放大裝置，通過肉眼直接觀察宮頸上皮對化學溶液染色，以判斷宮頸病變[9]。目前，肉眼觀察法主要包括醋酸和碘染色法，該方法成本較低，操作簡單，易于掌握。但是其靈敏度和特異性較低，主要應(yīng)用與經(jīng)濟落后、醫(yī)療條件有限地區(qū)宮頸癌的初步篩查。肉眼觀察法對宮頸癌篩查經(jīng)濟可行，但假陽性率較高，對于假陽性者應(yīng)進一步進行陰道鏡撿或活檢，以明確診斷，避免漏診或過度治療[10]。

4宮頸癌的三級預(yù)防

4.1一級預(yù)防 一級預(yù)防即綜合預(yù)防，重點在于通過對易患群體的健康交易，以預(yù)防和減少疾病發(fā)生[11]。主要是針對癌癥知識的普及，包括宮頸癌的發(fā)病機制、高危因素、預(yù)防措施以及篩查方法等，進一步提高廣大婦女的自我安全知識水平和意識。同時大量廣泛宣傳HPV病毒相關(guān)知識，并講解HPV在宮頸癌發(fā)病過程中的重要性。積極爭取政府的支持，加大對宮頸癌篩查的投入，加強對篩查隊伍的建設(shè)，在各地區(qū)形成有計劃、有組織的普查工作[12]。此外，要提高醫(yī)務(wù)人員責任意識和業(yè)務(wù)水平，推廣HPV病毒疫苗的應(yīng)用。

4.2二級預(yù)防 二級預(yù)防的重點在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其中宮頸癌的篩查是重中之重。

4.2.1醋酸篩查法 臨床為提高篩查的準確性和敏感性，多提倡陰道鏡下進行。該實驗步驟是將3%～5%的醋酸用消毒棉球均勻涂抹于患者的宮頸表面，密切觀察上皮組織的反應(yīng)[13]。通過觀察醋白的厚度、輪廓、消失速度等指標來判斷結(jié)果[9]。該方法操作簡單、快捷、價格低，但準確性低，屬于傳統(tǒng)的癌癥早期篩查手段。

4.2.2碘篩查法 碘篩查方法是將5%的碘溶液使用消毒棉涂抹于宮頸部，通過陰道鏡觀察，依據(jù)病變部位的著色情況進行判斷，例如不著色、著色較淺或芥末黃等[14]。該方法能為活檢提供參考依據(jù)，避免盲目深度檢查。但其結(jié)果準確率低，可能存在差異，需要與其他方法聯(lián)合檢查。

4.2.3巴氏涂片檢查 目前，細胞檢查仍然是我國宮頸癌篩查的主要手段，宮頸細胞學涂片制作主要使巴氏涂片，依據(jù)巴氏分級報告，可減少宮頸癌的發(fā)生率。巴氏涂片的有點是細胞比較集中，操作簡單、方便，價格低廉，利于臨床的應(yīng)用[15]。

4.2.4 HPV檢測 HPV檢測主要是通過細胞學檢測、熒光免疫法、多聚合酶聯(lián)反應(yīng)、雜交捕獲法等方法，其敏感度高。HPV檢測是細胞學檢查的重要方法之一，其檢查HPV病毒感染敏感度高達88%～89%，可有效篩查宮頸癌高危人群，幫助宮頸癌患者早期診斷和治療。

4.2.5組織學檢查 在陰道鏡下對疑似病變部位，取活體進行檢查是宮頸癌確診的重要手段?；顧z結(jié)果可對其他檢查方法的結(jié)果正確與否進行判斷。石蠟切片可提供病因和免疫化學檢測結(jié)果，為臨床的診治和預(yù)后提供參考依據(jù)。

4.2.6液基細胞 液基細胞制片可以有效提高檢出率，明顯高于傳統(tǒng)巴氏涂片。宮頸錐切術(shù)是診斷宮頸病變的方法之一，但是單純作為診斷方法的較為少見，主要是陰道鏡下活檢已經(jīng)取代了大部分宮頸錐切術(shù)的應(yīng)用。但是宮頸錐切術(shù)可發(fā)現(xiàn)浸潤癌，且在治療宮頸癌方面具有顯著療效，是陰道鏡不能實現(xiàn)的。

4.3三級預(yù)防 宮頸癌三級預(yù)防，主要使對宮頸癌患者的治療和隨訪，以有效切斷癌癥的持續(xù)發(fā)展，改善宮頸癌患者預(yù)后效果。

4.3.1治療方法 目前，臨床治療宮頸癌主要依據(jù)患者的年齡、疾病分期、身體狀況等，制定適當?shù)闹委煼桨福饕譃槭中g(shù)治療和放化療治療。其中手術(shù)治療適用于早期宮頸癌患者，可依據(jù)患者的病情和要求選擇手術(shù)方式。放射治療主要應(yīng)用于中晚期宮頸癌患者，或者適用于不能手術(shù)治療的早期患者?；焺t主要應(yīng)用于宮頸癌晚期或者癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，可作為手術(shù)治療的輔助治療方法。

4.3.2預(yù)防措施 臨床已感染HPV是宮頸癌和癌前病變的重要原因，所以HPV疫苗的單獨或聯(lián)合應(yīng)用，有望成為預(yù)防宮頸癌的主要措施。通過計劃免疫的實施，不僅可防止HPV病毒的感染，而且可避免宮頸癌癌前病變的發(fā)生。HPV預(yù)防性疫苗的研制成功和應(yīng)用將是宮頸癌病因?qū)W預(yù)防成為可能，這是宮頸癌預(yù)防的一個重要方向。

5討論

宮頸癌是一個病因明確，可以預(yù)防和治愈的疾病，其早期的治療效果和5年生存率位于惡性腫瘤的前列，篩查方法的正確使用對于預(yù)防工作至關(guān)重要。在各個國家和地區(qū)應(yīng)因地制宜，選用最有效和成本花費適度的篩查方法，做到早期診斷，阻斷病程進展，從而減少宮頸癌的發(fā)生，進而達到降低其病死率的目的。隨著宮頸癌近年來發(fā)病率的不斷提高，發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，宮頸癌的篩查及預(yù)防工作尤為重要。隨著臨床各種篩查方法的不斷更新，以及進一步的預(yù)防治療，使宮頸癌的發(fā)病率有所下降。宮頸癌主要分為腺癌、鱗癌以及腺鱗癌三種，發(fā)病初期無明顯癥狀，隨著病情的進展，會出現(xiàn)陰道出血、便秘、尿頻、尿急等癥狀。

綜上所述，臨床對宮頸癌進行有效的篩查，進一步做到早診斷、早治療、早預(yù)防。在具體的篩查過程中應(yīng)充分綜合考慮不同地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和人群的差異，選擇最優(yōu)的篩查方案，充分發(fā)揮篩查的作用，最大限度地降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率。

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收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-15

編輯/王海靜