232例膜增生性腎小球腎炎的重新評估

膜增生性腎小球腎炎(MPGN)是一種常見腎小球病變，表現(xiàn)為免疫球蛋白(Ig)和(或)補體沉積于腎小球，導致系膜、毛細血管增生和毛細血管壁重塑，形成雙軌和腎小球分葉狀改變[1-2]。以往根據(jù)超微結(jié)構(gòu)下電子致密物的沉積部位不同被分為MPGN Ⅰ 型、MPGN Ⅱ 型(dense deposit disease，DDD)和MPGN Ⅲ 型，然而上述分型并未反映MPGN的病理生理過程。近年來隨著對補體調(diào)節(jié)及單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎損害的認識，對MPGN分類有了新的看法。

2012年，Sethi等[2]在新英格蘭雜志提出MPGN的新分類，將MPGN根據(jù)免疫熒光分為免疫球蛋白伴補體(Ig和C3均陽性)沉積的MPGN和單純補體(Ig-、C3+)沉積的C3腎小球病，前者(免疫復合物介導的MPGN)再根據(jù)血、尿有無單克隆免疫球蛋白(monoclonal gammopathy，M蛋白)、病毒感染等體液標志物分為單克隆免疫球蛋白和自身免疫、感染相關(guān)的MPGN。隨著研究深入，對于單克隆免疫球蛋白相關(guān)MPGN的診斷，更多學者認為不能單純依靠體液M蛋白的檢測，更應(yīng)注重腎組織是否存在單克隆免疫球蛋白沉積[3-5]。2014年,Masani等[6]指出應(yīng)依據(jù)腎組織免疫熒光來診斷單克隆免疫球蛋白相關(guān)MPGN。MPGN新分類有利于臨床醫(yī)生的病因診斷和處理。但目前為止，此分類僅停留在理論層面，缺乏大樣本的驗證工作，為此，我們采用MPGN的新分類回顧性分析南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床研究中心的232例MPGN患者。

對象和方法

研究對象2011年1月至2016年9月在南京總醫(yī)院國家腎臟病臨床研究中心行自體腎活檢，并符合以下條件者：(1)光鏡表現(xiàn)為腎小球膜增生性病變；免疫熒光下免疫球蛋白(Ig)/免疫復合物(IC)和(或)補體沉積于腎小球；(2)年齡>12周歲；(3)排除狼瘡性腎炎。

臨床指標記錄患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查資料，包括血清肌酐 (SCr)、血清免疫固定電泳(血M蛋白)、血游離輕鏈比值、補體C3、補體C4、尿蛋白定量(正常值<0.4 g/d)、高血壓、血尿，骨髓穿刺及活檢結(jié)果。

腎臟病理所有患者均接受B超引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，所取腎組織送光鏡、免疫病理及電鏡檢查，并行免疫熒光特殊染色(IgG亞型及κ、λ輕鏈染色)。

相關(guān)定義免疫復合物介導MPGN[1-2]、C3腎小球病[7]、伴單克隆Ig沉積的增生性腎小球腎炎(PGNMID)[3]和單克隆免疫球蛋白沉積病(MIDD)[8]等疾病的診斷均參照相關(guān)文獻。

感染相關(guān)MPGN：腎組織多克隆免疫球蛋白沉積的MPGN，并有血清乙肝表面抗原/丙肝抗體陽性。

自身免疫相關(guān)MPGN[9]: 干燥綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎、未分化結(jié)締組織病等，并排除腎組織單克隆沉積的MPGN、感染相關(guān)MPGN和狼瘡性腎炎。

腎組織單克隆免疫球蛋白沉積：免疫熒光下單一的重鏈，或單一的輕鏈，或單一IgG亞型伴單一輕鏈亞型。

腎臟終點事件定義為患者腎臟持續(xù)失功,[估算的腎小球濾過率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)。

統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，檢驗水準α=0.05。計量資料采用均值±標準差表示，并采用單因素方差分析進行組間均值的比較，若方差分析顯示組間存在差異，進一步采用事后兩兩比較檢測組間差異，若數(shù)據(jù)方差齊性采用LSD方法檢驗，若方差不齊采用Dunnett T3方法檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，各組間率的比較采用卡方檢驗進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般資料共納入232例MPGN，143例男性、89例女性。腎活檢時年齡43.56±14.75歲，eGFR 68.67±34.58 ml/(min·1.73m2)，平均尿蛋白4.54 g/24h，122例(52.6%)患者尿蛋白定量≥3.5 g/24h,209例(90.1%)患者伴血尿。

MPGN分類232例患者分為免疫復合物(Ig+/-C3)介導的MPGN 197例(84.9%)和C3腎小球病35例(15.1%)(圖1)。35例C3腎小球病進一步根據(jù)電鏡分為C3腎小球腎炎32例和DDD 3例。197例免疫復合物介導的MPGN根據(jù)IgG亞型、輕鏈染色進一步分為55例腎組織單克隆沉積和142例多克隆沉積。

圖1 MPGN分類

55例單克隆沉積的MPGN，分為44例PGNMID和11例MIDD。PGNMID包括43例IgG(24例IgG3-κ、9例IgG3-λ、5例IgG1-κ、1例IgG1-λ、2例IgG2-κ、1例IgG2-λ，1例IgG4-κ)單克隆沉積和1例IgA(IgA-λ)單克隆沉積。MIDD包括10例輕鏈沉積病(κ輕鏈沉積)和1例重鏈沉積病(IgG1重鏈沉積)。

142例免疫復合物介導的多克隆MPGN，有51例合并HBV(血乙肝表面抗原陽性)，其中17例腎組織HBcAg/HBsAg/HBeAg陽性；有1例合并HCV(血丙肝抗體陽性)，腎組織丙肝相關(guān)染色陰性。4例自身免疫相關(guān)(1例抗磷脂抗體綜合征、1例類風濕關(guān)節(jié)炎；2例多種自身抗體陽性、腎組織見駝峰樣電子致密物沉積，但無狼瘡性腎炎、干燥綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎等診斷依據(jù)，考慮未分化結(jié)締組織病，其中1例ANA、組蛋白、抗磷脂抗體陽性，另1例狼瘡抗凝因子及抗心磷脂抗體IgG、IgM陽性)。有22例為排除感染和血液系統(tǒng)疾病的Ⅲ型冷球蛋白血癥；有1例為纖維性腎小球腎炎，歸為其他。63例患者未見繼發(fā)因素，歸為特發(fā)性MPGN。

32例C3腎小球腎炎中24例完善血M蛋白檢查，其中5例血M蛋白陽性(20.8%)，其中2例診斷為多發(fā)性骨髓瘤(λ-IgG、κ-IgA)，余下3例為κ-IgG。3例DDD中有1例完善血M蛋白檢查為陰性。44例PGNMID有5例未查血M蛋白，其余39例中有4例血M蛋白陽性(10.3%)，其中1例診斷慢性淋巴細胞白血病(κ-IgG)、1例多發(fā)性骨髓瘤(λ-IgA)，余下2例為κ-IgG、λ-IgG。1例血M蛋白陰性的PGNMID合并賁門低分化癌，其余患者未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。106例腎組織多克隆沉積的MPGN完善血M蛋白檢查，僅1例(0.94%)血M蛋白陽性(κ-IgM)，該患者血HBsAg和腎組織HBcAg染色陽性，血冷球蛋白1 967.24 mg/L，排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤，歸為感染相關(guān)。

圖2 膜增生性腎小球腎炎疾病譜分布

除外特發(fā)性MPGN，最多見的為PGNMID，余下依次為感染相關(guān)(HBV/HCV)、C3腎小球病、自身免疫相關(guān)(圖2)，另外有22例排除單克隆及病毒性肝炎的冷球蛋白血癥，以及1例纖維性腎小球腎炎歸類為其他。

不同類型MPGN的臨床特征與其他兩組相比，單克隆免疫球蛋白沉積的MPGN腎活檢時年齡更大(P<0.05)，血輕鏈比值異常概率更高(P<0.05)，肌酐更高(P<0.05)。91.4%的C3腎小球病患者有低補體C3血癥，該組補體C3水平低于與其他兩組(P<0.05)。其余指標無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 各組MPGN患者腎活檢時的臨床特征

232例MPGN患者中，10例腎組織單克隆免疫球蛋白沉積的MPGN、23例多克隆沉積的MPGN、3例C3腎小球病失隨訪(隨訪時間<3個月)，余下196例MPGN納入腎臟生存分析。生存分析顯示，單克隆組、多克隆組、C3腎小球病組腎臟存活率顯著差異(圖3)，單克隆組腎臟存活中位數(shù)為42個月，短于多克隆組及C3腎小球病組，C3組與多克隆組無統(tǒng)計學差異。

圖3 單克隆沉積MPGN、多克隆沉積MPGN及C3腎小球病的腎臟生存分析

討 論

既往MPGN依據(jù)超微結(jié)構(gòu)進行分類，不能反映MPGN病因及發(fā)病機制。近年Sethi等[2]提出MPGN新分類，將MPGN依據(jù)免疫熒光分為補體介導的C3腎小球病和免疫復合物介導的MPGN(單克隆相關(guān)、自身免疫相關(guān)、感染相關(guān))，大大推動了MPGN的病因診斷。但當時僅依據(jù)血和尿M蛋白的檢測來判斷是否為單克隆相關(guān)。2012年Leung等[10]在Blood雜志提出單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎損害的診斷必須依靠腎活檢，行腎組織Ig亞型及輕鏈免疫熒光染色，證實單克隆輕鏈、重鏈或完整的免疫球蛋白沉積可確診該病。2014年，Naveed等[6]對MPGN的新分類進行改良，指出應(yīng)依據(jù)腎組織免疫熒光來診斷單克隆免疫球蛋白相關(guān)MPGN，同時血栓栓塞性微血管病可導致免疫熒光陰性的MPGN。但一般認為MPGN是免疫介導的腎小球腎炎，TMA是否應(yīng)納入其中尚有爭議，因此本文未納入TMA。協(xié)和醫(yī)院李超等[11]報道了53例血M蛋白陽性的腎損害患者，其中僅36例為腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病(monoclonal immunoglobulin disease of the renal significance，MGRS)，另外17例為意義未定的單克隆免疫球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)。若依據(jù)血M蛋白進行單克隆分類，本文中完善血M蛋白檢查的146例免疫復合物介導的MPGN中僅7例血M蛋白陽性，分類為單克隆相關(guān)的MPGN；另有44例血M蛋白陰性而腎組織單克隆沉積的MPGN被漏診，有1例血M蛋白陽性而腎組織多克隆沉積的MPGN被誤診為單克隆免疫球蛋白相關(guān)，因此依據(jù)腎組織沉積診斷單克隆免疫球蛋白相關(guān)的MPGN更加合理。

新分類概念提出后，不同學者對此進行了驗證。2014年韓國學者Woo[12]報道，46例MPGN患者中，95.7%為免疫復合物介導的MPGN，4.3%為補體介導的C3腎小球腎炎，沒有DDD。Alasfar等[13]報道了34例腎移植后復發(fā)的MPGN患者，89%為免疫復合物介導和11%為補體介導。兩篇文獻均未行腎組織IgG和輕鏈亞型染色。本文中232例MPGN同樣以免疫復合物介導的MPGN占多數(shù)為84.91%，C3腎小球腎病為15.09%，其中3例為DDD。與上述文獻不同的是，本研究進一步行腎組織IgG亞型和輕鏈亞型染色，將免疫復合物介導的MPGN分為單克隆免疫球蛋白沉積、多克隆免疫球蛋白沉積(感染相關(guān)、自身免疫相關(guān)以及特發(fā)性MPGN)。除外特發(fā)性MPGN，余下最多見的為單克隆免疫球蛋白沉積(23.7%)，其次為感染相關(guān)(HBV/HCV)(圖2)。本文中232例MPGN中，55例為單克隆沉積的MPGN，這些患者僅4例(7.27%)伴有血液系統(tǒng)惡性腫瘤。2010年，Sethi等[14]對126例MPGN進行分析，去除未完善檢查、乙肝/丙肝陽性的患者45例，其余68例中，41.1%血清和(或)尿液電泳具有單克隆丙種球蛋白，考慮為單克隆免疫球蛋白相關(guān)的MPGN，這些單克隆相關(guān)MPGN的患者中42.9%伴有血液系統(tǒng)惡性腫瘤。因此，若這68例MPGN完善腎組織Ig亞型及輕鏈染色，其單克隆免疫球蛋白相關(guān)的MPGN可能會更多。

我們的數(shù)據(jù)顯示不同類型的MPGN臨床表現(xiàn)及預后各有不同。C3腎小球病中補體C3顯著低于免疫復合物介導的MPGN。單克隆免疫球蛋白沉積的MPGN腎活檢時年齡大、SCr高、血輕鏈比值異常率高，與多克隆沉積及C3腎小球病相比有顯著差異。與以往文獻報道相同[15]，PGNMID以IgG3-κ型最多見為56.82%，有1例為IgA-λ型，有文獻報道[15]IgG3亞型的PGNMID一般血M蛋白陰性,本文中IgG3亞型的PGNMID血M蛋白均陰性，4例血M蛋白陽性的PGNMID中2例為IgG1亞型、1例為IgG2亞型、1例為IgA-λ型。45例單克隆免疫球蛋白沉積的MPGN平均隨訪20.5個月，15例進入終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD)，腎臟存活中位時間為42個月，較多克隆組及C3組短，有統(tǒng)計學差異。Heilman等[16]報道19例MIDD的1年和5年腎臟存活率分別只有67%和37%。25%的PGNMID患者在診斷后3年內(nèi)進入ESRD[15,17]，腎移植后往往在3～6個月內(nèi)復發(fā)[18-19]。單克隆免疫球蛋白相關(guān)的MPGN終末期腎病的高發(fā)生率可能歸因于化療的缺乏或不充分[16]及腎活檢時腎小球硬化的比例高[15]。

目前關(guān)于MPGN的治療方案尚未完善，以往的研究多未針對病因治療，2014年，Masani等[6]提出，如果有明確原因(例如HCV)，則應(yīng)針對性的病因治療，對于單克隆免疫球蛋白相關(guān)的MPGN行利妥昔單抗、硼替佐米等靶向治療[20-21]，對于HBV/HCV相關(guān)的MPGN應(yīng)該抗病毒感染治療[22-23]。

本研究仍存在一些不足：(1)本文為單中心回顧性研究，可能存在一定選擇偏倚；(2)部分患者檢查結(jié)果缺失。

本文通過目前MPGN新分類的最大樣本回顧性資料，驗證了新分類的可行性，發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白沉積和感染是導致MPGN的主要病因，單克隆免疫球蛋白相關(guān)MPGN預后較差，故需重視完善血M蛋白、輕鏈以及腎組織IgG亞型和輕鏈染色等檢查。MPGN的新分類可以更好的反映病理生理過程，對于病因診斷和預后判斷更有意義。