多學(xué)科協(xié)作在重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染防治中的實踐

■ 王力紅 趙 霞 馬文暉 聶秀紅 王春梅 李 艷 張京利 王 晶

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）由于其患者具有基礎(chǔ)疾病危重、免疫力低下、臥床/意識障礙、侵入性操作多及環(huán)境病原體載量多等特點，是醫(yī)院感染的高?？剖襕1]。ICU患者的感染控制是影響患者治愈的重要因素。由于影響重癥患者感染發(fā)生的危險因素較多，感染的治療也受患者原發(fā)病的限制，ICU患者醫(yī)院感染的預(yù)防與治療方案往往需要多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與。Kim等[2]對多學(xué)科協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）影響ICU患者死亡率的研究表明，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊可以有效降低ICU病死率，提高生存率。

近年來，MDT診療模式在很多歐美國家已被廣泛接受。近10年來，歐美等國家在癌癥的醫(yī)療體系中，廣泛實施了 MDT模式。Epstein[3]在醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊改善患者預(yù)后的綜述中提到，在醫(yī)院中采用多學(xué)科協(xié)作的模式可以減少不良事件發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度。我國MDT診療模式在臨床應(yīng)用較多，而在醫(yī)院感染防治中的應(yīng)用鮮有報道。

1 創(chuàng)建ICU醫(yī)院感染防治MDT的目的和意義

人口的老齡化、新病原體的出現(xiàn)、多重耐藥菌感染的不斷增多、侵入性診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用、抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致微生物耐藥的增加等因素，都使得醫(yī)院感染防控工作愈發(fā)艱巨，醫(yī)院感染防控已不是僅靠某一個學(xué)科能夠完成的工作，必須多學(xué)科協(xié)作才能達(dá)到有效的防控。

我國醫(yī)院感染管理工作已經(jīng)走過了30年歷程，形成了較完整的管理體系與監(jiān)測體系，與醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)逐步完善。如何在臨床工作中貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染防控的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)？如何實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員懂感控，感控人員懂感染？如何讓每位醫(yī)務(wù)人員成為醫(yī)院感染的終結(jié)者？筆者的體會是必須以多學(xué)科協(xié)作管理模式才能有效推進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。

成立ICU醫(yī)院感染防治MDT的目的是搭建一個醫(yī)院感染防控和感染患者診治的平臺，為各相關(guān)領(lǐng)域的人員提供感染防治學(xué)習(xí)、交流的機會，形成更高效、更科學(xué)、更人性化的管理模式，從而達(dá)到“聚多學(xué)科緊密協(xié)作，推全方位精準(zhǔn)感控”的目的。

2 醫(yī)院感染防治協(xié)作組的目標(biāo)與實踐

2.1 總體目標(biāo)

醫(yī)院感染防治協(xié)作組（healthcare associated infection multidisciplinaryteam，HAI-MDT）采取管理、臨床、檢驗、藥學(xué)、影像、病理、營養(yǎng)等多學(xué)科合作模式，以真實病例為切入點，通過分析病例特點，學(xué)習(xí)各?？评碚摗⒃\治指南、防控規(guī)范等，形成最佳診治方案，提升診治水平。通過HAI-MDT平臺，讓臨床和各相關(guān)科室了解醫(yī)院感染防控法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南等，形成醫(yī)院感染防控專家共識，落實于臨床行動中，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。應(yīng)用多種質(zhì)量管理工具推動共識的落實，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.2 組徽設(shè)計理念

協(xié)作組組徽為上下結(jié)構(gòu)，上方由HAI-MDT 6個大寫英文字母組成，為醫(yī)院感染防治協(xié)作組的英文縮寫，見圖1。字母多彩擬人化的設(shè)計代表協(xié)作組集管理、臨床、醫(yī)技等多學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同參與醫(yī)院感染防治的創(chuàng)立理念及工作模式。下方為睜大的眼睛，代表醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的高度警惕和實時監(jiān)控。眼睛的瞳孔為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的院徽，彰顯了醫(yī)院對醫(yī)院感染防治工作的高度重視。組徽“眼睛”造型的整體設(shè)計，不僅闡釋了“監(jiān)測”工作在感染防控中的重要地位，同時體現(xiàn)了協(xié)作組“聚敏銳慧眼發(fā)現(xiàn)問題，集多科視角科學(xué)防治”的專業(yè)精神。在醫(yī)院的大力支持下，協(xié)作組將砥礪前行，堅持醫(yī)院感染“零容忍”，促進(jìn)醫(yī)患雙安全，全面構(gòu)建感控文化。

2.3 HAI-MDT組織架構(gòu)

2.3.1 成員組成。組長由醫(yī)院感染管理處主任和臨床科室主任共同擔(dān)任；秘書由醫(yī)院感染管理處專職醫(yī)師和臨床醫(yī)師共同擔(dān)任；核心層由各ICU、醫(yī)院感染管理處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗科微生物室、藥劑科、放射科、營養(yǎng)科、病理科、輸血科等科室主任組成；執(zhí)行層由各科各級醫(yī)師和護(hù)士組成。

圖1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院HAI-MDT組徽

2.3.2 各部門/科室在HAI-MDT活動中承擔(dān)的角色。醫(yī)院感染管理處是醫(yī)院感染防控的主導(dǎo)部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、醫(yī)院感染防治專家共識的草擬、醫(yī)院感染防控措施的指導(dǎo)與監(jiān)督。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)診療質(zhì)量和病歷質(zhì)量的管理、醫(yī)師操作技能的準(zhǔn)入、醫(yī)師無菌操作/醫(yī)院感染防控的督導(dǎo)。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士操作技能的準(zhǔn)入、護(hù)士無菌操作/醫(yī)院感染防控的督導(dǎo)。臨床醫(yī)生、護(hù)士是疾病診治的主體，是防控醫(yī)院感染的主力軍，是醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行者。檢驗科微生物室負(fù)責(zé)病原體的培養(yǎng)鑒定和多重耐藥菌的監(jiān)測。藥劑科臨床藥師負(fù)責(zé)安全用藥與合理用藥的指導(dǎo)。放射科負(fù)責(zé)影像學(xué)的診斷。營養(yǎng)科負(fù)責(zé)患者的營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持。病理科負(fù)責(zé)感染性疾病的病理診斷。輸血科負(fù)責(zé)輸血相關(guān)感染的防控。

2.4 活動方式

每次HAI-MDT活動經(jīng)過精心策劃，針對當(dāng)前醫(yī)院及各科室臨床常見的醫(yī)院感染問題進(jìn)行探討。以真實病例分享為切入點，導(dǎo)入感染性疾病診治和醫(yī)院感染防控相關(guān)指南和規(guī)范，輔以各學(xué)科專家點評和知名專家授課的方式，將臨床實踐中最困惑、最常見的醫(yī)院感染防治相關(guān)的共性問題予以討論，制定解決方案，形成專家共識。繼而，臨床落實共識，同時應(yīng)用質(zhì)量管理工具促進(jìn)共識的落實，職能科室督導(dǎo)共識的落實。

2.5 工作機制

采用輪值制方式開展活動，每月第3周的周三固定時間開展HAI-MDT活動，由各科輪流主辦。每次活動由組長與主辦科室協(xié)商選取一個主題，由醫(yī)院感染管理處與臨床科室共同選取醫(yī)院感染病例。HAI-MDT活動前，相關(guān)專家詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情。HAI-MDT活動時，由主治醫(yī)師分析報告病歷，兩名臨床專家根據(jù)國內(nèi)外最新診治指南結(jié)合病例對疾病診斷及治療方案進(jìn)行點評，其他各醫(yī)技科室的專家針對此病例結(jié)合當(dāng)前國際、國內(nèi)的最新指南及文獻(xiàn)予以分析與建議，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部就醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量指出亮點與不足，醫(yī)院感染管理處對醫(yī)院感染防控措施提出改進(jìn)建議。秘書在HAI-MDT活動中扮演著非常重要的角色，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)工作，是HAI-MDT高效規(guī)律運行的必要條件。秘書負(fù)責(zé)會議的安排，準(zhǔn)備必要的設(shè)備設(shè)施，收集患者資料，記錄討論結(jié)果和患者診治方案。

3 HAI-MDT活動成效

HAI-MDT團(tuán)隊組建以來，以每月定期病例分享、專家授課以及微信群交流等方式分享經(jīng)驗、學(xué)習(xí)指南，讓每一個相關(guān)學(xué)科、每一個崗位成員成為感染防控的主體。通過真實病例的討論，理論聯(lián)系實際，讓醫(yī)院感染“零容忍”的理念落實到臨床的每項診療工作，實現(xiàn)了由“讓我做感控”到“我要做感控”的理念轉(zhuǎn)變，形成了“人人參與，共防院感”的文化氛圍。

3.1 通過開展HAI-MDT活動實現(xiàn)多方共贏

3.1.1 患者是HAI-MDT模式的最大獲益者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)過細(xì)的專業(yè)分工，易造成專科醫(yī)生對疾病的認(rèn)識過于片面，對患者的診治缺乏整體思考。而ICU患者病情重且復(fù)雜，醫(yī)院感染往往作為基礎(chǔ)疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，對感染的控制又在很大程度上影響患者的預(yù)后。組建多學(xué)科醫(yī)院感染防治團(tuán)隊，實現(xiàn)技術(shù)優(yōu)勢互補、資源共享，避免了由于醫(yī)生知識領(lǐng)域的狹窄給患者治療帶來的不利影響甚至錯誤的診療方案?；颊呖梢詮闹械玫阶罴训脑\療方案，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，縮短病程，提高治愈率。

3.1.2 HAI-MDT模式促進(jìn)了多學(xué)科人才培養(yǎng)。HAI-MDT活動讓管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各專業(yè)、各類醫(yī)務(wù)人員共同參與進(jìn)來。每位參與者在活動中根據(jù)自己的專業(yè)特點，結(jié)合討論主題和真實病例進(jìn)行思考和分析，查閱文獻(xiàn)，總結(jié)知識點，發(fā)表意見和建議。在此過程中既復(fù)習(xí)了自己的專業(yè)知識，學(xué)習(xí)了本專業(yè)的新進(jìn)展，又學(xué)習(xí)了有關(guān)醫(yī)院感染防控的理論與實踐知識，提升了專業(yè)素養(yǎng)，規(guī)范了診療行為。

3.1.3 醫(yī)院實現(xiàn)了學(xué)科協(xié)同發(fā)展。醫(yī)院感染作為醫(yī)療質(zhì)量的缺陷，其發(fā)生風(fēng)險貫穿于整個診療過程，故醫(yī)院感染管理也涉及到醫(yī)療管理的各個環(huán)節(jié)。在醫(yī)院感染管理中引入HAI-MDT是一種管理模式的創(chuàng)新，它促進(jìn)了包括管理、臨床、護(hù)理、檢驗微生物、藥學(xué)、影像、病理、營養(yǎng)等學(xué)科的協(xié)同發(fā)展，對有效解決臨床實際問題、增強醫(yī)院整體實力和核心競爭力，具有重要的現(xiàn)實作用和長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

3.1.4 搭建了臨床與臨床、臨床與醫(yī)技、臨床與職能部門交流平臺。隨著臨床專業(yè)的細(xì)化，臨床各專業(yè)之間的互通，對作為一個整體的患者的診治，顯得尤為重要。同時，隨著對疾病診治的輔助檢查和治療手段的發(fā)展，醫(yī)技科室對臨床疾病診治的支撐作用也日漸突出。另外，近年來，醫(yī)療管理也逐步走上科學(xué)化、法制化進(jìn)程，醫(yī)院臨床科室也應(yīng)了解醫(yī)療過程的規(guī)范化管理，以保障依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療安全。HAI-MDT為臨床與臨床、臨床與醫(yī)技、臨床與職能部門的交流搭建了溝通的平臺，為醫(yī)院感染管理工作提供了有力支持。

3.2 成效的具體體現(xiàn)

3.2.1 組織隊伍不斷壯大。HAI-MDT成立一年多來，參與科室已從初始的醫(yī)院感染管理處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、ICU、檢驗科、藥劑科、放射科，擴(kuò)展到病理科、輸血科、營養(yǎng)科以及感染性疾病較多的血液科和感染性疾病科等，已從ICU走出去擴(kuò)展到全院的其他臨床科室，各學(xué)科主動參與，學(xué)科隊伍不斷擴(kuò)大。

3.2.2 交流范圍不斷擴(kuò)展。HAI-MDT在活動過程中不斷探索，以臨床病例的特點為切入點，不斷擴(kuò)展和延伸知識交流的范圍。目前已經(jīng)涵蓋感染診治、防控措施、標(biāo)本送檢、微生物學(xué)特性、影像學(xué)特征、抗菌藥物合理使用、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)、營養(yǎng)支持、輸血相關(guān)感染等領(lǐng)域，也使參與者不斷增加知識的廣度和深度。

3.2.3 系統(tǒng)解決發(fā)現(xiàn)的問題。通過HAIMDT活動，在分享的案例中發(fā)現(xiàn)問題，查找主線，確定主題，系統(tǒng)解決。目前，已通過真實案例的分析，進(jìn)行了呼吸機相關(guān)肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line associatedbloodstream infection，CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)、深部真菌感染等多個主題討論，查找在VAP、CLABSI、CAUTI、真菌診治中臨床所存在的共性問題，通過理論學(xué)習(xí)與實踐經(jīng)驗分享找出本機構(gòu)內(nèi)的解決方案，形成了VAP防控、CLABSI防控、CAUTI防控等多項專家共識，將問題予以系統(tǒng)解決。

3.2.4 防控醫(yī)院感染主動作為。通過不斷地開展HAI-MDT活動，使醫(yī)院感染防控理念深入人心，調(diào)動了各科室積極性，使各科室/部門主動作為，承擔(dān)起本部門在醫(yī)院感染防控中的責(zé)任，將醫(yī)院感染防控措施落實到臨床實踐工作中。

3.2.5 建立協(xié)作機制。通過一系列HAIMDT活動的開展，已在全院范圍內(nèi)建立起多學(xué)科協(xié)作機制，形成了多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)院感染“診、治、防”的協(xié)作模式，為醫(yī)院感染管理工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

4 體會與思考

4.1 充分發(fā)揮醫(yī)院感染防控專業(yè)在HAI-MDT中的作用

在HAI-MDT團(tuán)隊中應(yīng)從專業(yè)和管理的視角做好醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)/指南的宣傳貫徹，用追蹤方法學(xué)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控中存在的問題，從系統(tǒng)管理的角度解決問題。并針對問題，查找法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南，結(jié)合醫(yī)院實際，與相關(guān)部門共同制定/修訂本醫(yī)院制度并落實于臨床實踐中，再通過相關(guān)職能部門的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)落實中存在的問題，運用質(zhì)量管理工具做到持續(xù)改進(jìn)。

4.2 志同道合，持之以恒

HAI-MDT必須由志同道合、為了共同的目標(biāo)的專家和同道組成。HAIMDT必須有推動者，以保證持之以恒。HAI-MDT協(xié)作始于自覺，持久開展則需要制度加以固化。

4.3 聚焦主題，各個擊破

HAI-MDT應(yīng)從容易改進(jìn)的問題、臨床最困惑、最需要的事做起，形成專家共識，行動持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)行監(jiān)督反饋。通過一個個主題的活動開展，各個學(xué)科針對一個主題集中攻克，使得醫(yī)務(wù)人員理念改變，形成感控文化。

到目前為止，醫(yī)院中一支志同道合防治醫(yī)院感染的HAI-MDT已經(jīng)組成。未來，我們會運用精細(xì)化的監(jiān)測手段，發(fā)現(xiàn)感控問題；匯集多學(xué)科的優(yōu)勢，制定解決策略；集中感控力量，推行防控措施；運用管理工具，做到持續(xù)改進(jìn)；通過不斷地完善制度與規(guī)范，固化感控成果。按照“一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，堅持人人盡責(zé)、堅守底線、突出重點、完善制度”的方法，持之以恒地開展醫(yī)院感染防控工作。