雙側(cè)胼胝體梗死伴發(fā)煙霧綜合征1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳聿恒　裘濤　章正祥　馬玉柱 鄒文靜

[摘要] 胼胝體梗死在臨床較為少見，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。本文報道1例雙側(cè)胼胝體梗死伴發(fā)煙霧綜合征，并從血管解剖和高危因素角度討論病因。通過檢索近十年國內(nèi)外相關(guān)病例報道，分析總結(jié)胼胝體梗死的血管特點及主要病因，以期有助于臨床診療。

[關(guān)鍵詞] 胼胝體；腦梗死；煙霧綜合征；側(cè)支循環(huán)

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）13-0137-05

A case with bilateral infarction of the corpus callosum in a patient with moyamoya syndrome and literature review

CHEN Yuheng1 QIU Tao2 ZHANG Zhengxiang2 MA Yuzhu1 ZOU Wenjing1

1.First Clinical College of Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou 310053， China； 2.Department of Neurology， Zhejing Provincal Hospital of Chinese Medicine Hangzhou 310006， China

[Abstract] Corpus Callosum infarction is relatively rare in clinical practice， of which the pathogenesis is still unclear.The artical reports a patient with bilateral corpus callosum infarction associated with Moyamoya syndrome， discussing the etiology from the perspective of vascular anatomy and risk factors. With the review of relevant clinical cases home and abroad nearly a decade， we analyzed and summarized the vascular features of corpus callosum infarction and the main etiology， in order to contribute to clinical diagnosis and treatment.

[Key word] Corpus callosum；Cerebral infarction；Moyamoya syndrome；Collateral circulation

胼胝體位于大腦縱裂底部，是大腦中最大的腦白質(zhì)連接纖維束，通過1.8億條胼胝體纖維連接兩側(cè)大腦半球皮層的廣泛區(qū)域[1]。大腦前、后動脈及胼周動脈網(wǎng)為胼胝體提供了豐富的血供，一旦出現(xiàn)大動脈閉塞或栓塞，有效的側(cè)支循環(huán)能保證其供血，因此胼胝體梗死在臨床上較為少見，且病灶多為單側(cè)。煙霧綜合征是指表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞，或合并大腦前動脈和（或）大腦中動脈起始部出現(xiàn)異常血管網(wǎng)并伴有一種基礎(chǔ)疾病。在單側(cè)煙霧病中，若存在基礎(chǔ)疾病，也可將其成為煙霧綜合征[2]。本文報道1例雙側(cè)胼胝體梗死伴煙霧綜合征的病例，旨在討論其發(fā)生機(jī)制及臨床特點。

1 病例資料

患者男性，53歲，右利手，因“血糖升高10余年，摔倒2次伴嗜睡、尿失禁1 d”收住入我院。入院前2 d患者無明顯誘因下出現(xiàn)跌撲，后未覺明顯不適，未予重視就診。1 d前患者再次跌撲，并出現(xiàn)嗜睡、尿失禁等癥狀，遂來我院就診。既往病史：患者有血糖升高病史10余年，未規(guī)律服藥治療；有5次“腦梗死”病史，表現(xiàn)為跌仆、意識障礙、言語不利，經(jīng)抗血小板藥物、他汀類藥物、控制血壓血糖、改善腦代謝后功能恢復(fù)尚可，但患者服藥依從性差；有吸煙史40年，平均1.5包/d、酗酒史近40年，白酒平均250 g/d。

入院查體：一般內(nèi)科查體（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，言語含糊，反應(yīng)遲鈍，顱神經(jīng)（-）。頸軟，無抵抗，四肢肌張力不高，右側(cè)肢體肌力IV-級，左側(cè)肢體肌力V級，強(qiáng)握反射（+），有雙上肢不自主摸索動作，四肢腱反射（++），右側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)淺深感覺對稱。共濟(jì)試驗不配合。

入院后查血糖：17.86 mmol/L。血常規(guī)、凝血類未見明顯異常。心臟彩超無明顯異常。腦電圖示：中度異常（中到多量低至80 μV 4～7 Hz θ活動與中量低至60 μV 2～3 Hz復(fù)合δ活動散在分布或成段出現(xiàn)，有時左右交替偏勝，以左側(cè)明顯）。頭顱CT：兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)多發(fā)性缺血灶伴腔隙性腦梗死，建議行MR檢查，右側(cè)大腦中動脈M1段局部密度增高，請結(jié)合臨床排除血栓形成可能。必要時進(jìn)一步檢查。2 d后查頭顱3TMR平掃+DWI（封三圖6）、頭顱CTA（封三圖7）。治療予達(dá)美康（施維雅制藥有限公司，30 mg，國藥準(zhǔn)字H20044694）聯(lián)合卡博平（杭州中美華東制藥有限公司，50 mg 國藥準(zhǔn)字H20020202）降糖，硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲安萬特制藥有限公司，75 mg，國藥準(zhǔn)字J20130083）抗血小板，長春西?。ê幽蠞櫤胫扑幱邢薰?，20 mg，國藥準(zhǔn)字H20041792）聯(lián)合曼新妥（哈藥集團(tuán)生物工程限公司，1 mL，國藥準(zhǔn)字H20084565）改善循環(huán)，硫辛酸（亞寶藥業(yè)太原制藥有限公司，6 mL，國藥準(zhǔn)字H20055869）抗氧化等治療。10 d后患者神志轉(zhuǎn)清，表情淡漠，有強(qiáng)哭強(qiáng)笑面容，仍有尿失禁，雙上肢摸索動作消失。查體：言語欠流利，右側(cè)肌力V-級，右側(cè)巴氏征（+）。17 d后患者行全腦血管造影術(shù)（封三圖8）。后患者繼續(xù)行對癥治療及康復(fù)訓(xùn)練，言語能發(fā)單音節(jié)語音，右側(cè)肢體肌力IV+級。73 d后患者轉(zhuǎn)我院神經(jīng)外科行雙側(cè)顳淺動脈敷貼術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合可，并于2周后出院。出院診斷：（1）急性腦梗死；（2）煙霧綜合征；（3）血管性癡呆；（4）2型糖尿?。唬?）高血壓2級（極高危）。出院后3月門診隨訪患者，右下肢肌力IV+，言語流利度改善，仍有表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、夜間尿失禁情況。復(fù)查簡易心理狀態(tài)量表（MMSE）：18分（初中肄業(yè)），漢密爾頓抑郁量表總分：12分，可能有抑郁。

2 討論

2.1 胼胝體供血與胼胝體梗死

胼胝體梗死在臨床較為少見，綜合國內(nèi)外病例回顧性研究，胼胝體梗死的僅占缺血性腦梗死的3.6%～7.9%[3，4]。綜合分析，主要有以下原因：（1）胼胝體有豐富的血液供應(yīng)。胼胝體的血供主要由大腦前動脈、大腦后動脈供應(yīng)。其中，大腦前動脈分出兩支：胼周動脈供應(yīng)胼胝體膝部血供，后者與胼胝體嘴部主要連接兩側(cè)大腦邊球額葉前部白質(zhì)纖維；胼緣動脈供應(yīng)胼胝體體部血供，后者連接兩側(cè)額葉后部、頂葉腦白質(zhì)纖維。大腦后動脈的分支胼周后動脈供應(yīng)胼胝體壓部血供，后者連接兩側(cè)顳、枕部纖維。另外前交通動脈的分支胼胝體正中動脈提供胼胝體下回的血供，大腦前動脈、后動脈之間存在側(cè)支循環(huán)。基于如此豐富的血供條件，包含胼胝體的腦梗死在臨床上較少見，也經(jīng)常成為臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生在診斷上的一大挑戰(zhàn)[5，6]。（2）目前大多學(xué)者認(rèn)為，胼胝體梗死發(fā)病機(jī)制中，由于胼胝體深穿支小動脈管徑細(xì)小，且多從起源動脈垂直發(fā)出，一定程度上防止了胼胝體血管的嚴(yán)重栓塞[5，7]。另外，由于血流動力學(xué)原因，孤立的血管狹窄或閉塞更多發(fā)生于大腦中動脈而非大腦前、后動脈，更加保證了胼胝體的血供。（3）從血管結(jié)構(gòu)角度，胼胝體的小動脈直徑100 μm，長度約8 mm，相比于半卵圓中心區(qū)域，不易形成動脈硬化或夾層，因而極少出現(xiàn)腔隙性腦梗死或腦小動脈病[8]。不過具體機(jī)制還要根據(jù)患者具體的危險因素和病灶形態(tài)學(xué)進(jìn)行綜合分析。

回顧2004年1月～2016年4月Pubmed數(shù)據(jù)庫中胼胝體梗死的21例臨床病例報道[9-17]，分析匯總胼胝體的梗死部位和血管檢查結(jié)果（表1）得出如下結(jié)論：（1）胼胝體梗死主要分布于膝部（48%）、壓部（48%）、體部（62%），嘴部發(fā)生梗死較少，其中合并兩處梗死的，以膝部+體部最多（7例，33.3%），體部+壓部次之（6例，28.6%），與以往臨床回顧研究[3，18，19]大致相同。且病灶多為單側(cè)（81.0%）；（2）大腦前動脈（61.9%）、椎-基底動脈（42.9 %）、頸內(nèi)動脈（33.3%）是胼胝體梗死最常見的犯罪血管，與胼胝體供血血管解剖結(jié)構(gòu)相吻合。

既往學(xué)者認(rèn)為，胼胝體膝部、體部梗死多與前循環(huán)血管病變有關(guān)，而壓部梗死與后循環(huán)有關(guān)。本研究的統(tǒng)計結(jié)果大致符合該解剖學(xué)規(guī)律，但也存在犯罪血管的部位、數(shù)量與胼胝體梗死部位、面積無顯著相關(guān)性的病例，需結(jié)合血管狹窄程度和側(cè)支循環(huán)情況綜合分析。

值得提出的是，鑒于現(xiàn)有的臨床病例報道和回顧研究存在樣本量不足、患者一般情況缺乏同質(zhì)化的特點，不同學(xué)者對胼胝體梗死的血供特點的研究結(jié)果存在分歧。且對比不同地區(qū)、人種的病例報道結(jié)果，梗死多發(fā)部位和病變血管存在明顯差異，提示需要從人種、飲食習(xí)慣等方面做進(jìn)一步研究。

2.2 胼胝體梗死病因

Yang LL等[18]系統(tǒng)回顧25例胼胝體梗死病例的高危因素，發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊形成（76%）、高血壓（72%）、高脂血癥（60%）、長期吸煙史（40%）、腦血管狹窄（36%）是前五大高危因素，上述原因都可導(dǎo)致廣泛的動脈粥樣硬化和血管損傷，特別在頸動脈。且18例（72%）存在三個或以上的高危因素，提示胼胝體梗死與多個腦梗死高危因素共同作用密切相關(guān)。Li S等[3]回顧59例胼胝體梗死的病灶部位和TOAST分型分布，認(rèn)為栓塞是主要病因，引起栓塞的高危因素與前文相同，而Willis環(huán)的解剖變異或低灌注也是潛在病因之一。Kasow DL等[20]據(jù)臨床報道發(fā)現(xiàn)，胼胝體壓部梗死多由血栓栓塞引起，而動脈粥樣硬化性梗死在胼胝體膝部、體部梗死中更為常見。另外，由于血管B超對頸動脈斑塊的敏感性高于椎動脈，且頸動脈B超檢查開展率高，胼胝體膝部、體部梗死多由于大動脈粥樣硬化的結(jié)論尚不確切。

其他病因方面，Wilson CA等[21]回顧81例血管性胼胝體彌散受限病變的病因，發(fā)現(xiàn)非典型卒中病因（如血管炎、血管病、高凝狀態(tài)）占比最多（37%），其次為心源性栓塞（28%）。Mahale R等[13]報告了3例孤立性胼胝體梗死病例，病因分別為心源性栓塞；結(jié)核性動脈炎；多發(fā)性大動脈炎。Lempel J等[22]報道了1例由巨細(xì)胞動脈炎引起的胼胝體梗死。Kaymakamzade B等[23]報道了1例出血后一過性梗阻性腦積水引發(fā)的胼胝體梗死。Murthy SB等[24]報道1例鐮狀細(xì)胞病患者，該患者頭顱MRI示雙側(cè)胼胝體壓部梗死，心臟彩超發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，右心房擴(kuò)大及心房內(nèi)血栓。

2.3 本例分析

本例患者既往有高血壓、2型糖尿病病史、長期煙酒史，與胼胝體梗死和煙霧綜合征的病因研究結(jié)果吻合。患者癥狀表現(xiàn)為意識障礙、小便失禁、運動障礙、雙手不自主運動（前部異己手綜合征），高級智能障礙、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、強(qiáng)握反射等額、頂葉釋放癥狀，查體定位于左側(cè)大腦皮質(zhì)、旁中央小葉（可能由胼胝體膝部梗死，導(dǎo)致扣帶回受到水腫壓迫，累及）、胼胝體及頂葉，定性為血管性？代謝性？腫瘤性？，影像學(xué)檢查提示兩側(cè)大腦皮質(zhì)梗死，累及額、頂、枕葉及雙側(cè)胼胝體，DSA檢查提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈及右側(cè)椎動脈閉塞，亦符合前文雙側(cè)胼胝體梗死患者血管病變規(guī)律。常規(guī)腦梗死治療外，為治療患者煙霧綜合征，患者行顳淺動脈敷貼術(shù)，術(shù)后恢復(fù)方面患者仍有高級智能障礙、反應(yīng)淡漠、尿失禁等輕微后遺癥，運動障礙、意識水平、異己手表現(xiàn)明顯緩解。

本患者既往有高血壓、2型糖尿病史，長期吸煙、酗酒，有多重動脈硬化高危因素，結(jié)合腦血管DSA檢查結(jié)果，符合煙霧綜合征診斷。而異常血管網(wǎng)的形成可能是加重腦血管主要分支供血不足，進(jìn)而出現(xiàn)多次卒中和本次雙側(cè)胼胝體梗死的誘因。

結(jié)合本例患者，分析現(xiàn)有6例雙側(cè)胼胝體梗死患者血流動力學(xué)情況，大多數(shù)患者存在雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（4例，66.7%），1例患者因存在左側(cè)胼周動脈缺如，右側(cè)新生大腦前動脈分流了一部分大腦中動脈的血流，進(jìn)而導(dǎo)致右側(cè)額極動脈和胼緣動脈灌注不足，從而導(dǎo)致雙側(cè)胼胝體梗死，另1例患者存在雙側(cè)大腦前動脈A1段閉塞。進(jìn)而推測雙側(cè)前循環(huán)血管閉塞是雙側(cè)胼胝體梗死的一大特點，前循環(huán)系統(tǒng)的血流動力學(xué)變化對胼胝體供血的影響更大。

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（收稿日期：2018-01-25）