基底動脈尖區(qū)動脈瘤合并基底動脈尖綜合征介入術(shù)相關(guān)性分析及治療進(jìn)展

楊凈松， 趙 衛(wèi)， 黃建強(qiáng)

血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤較手術(shù)更安全［1-3］，其中基底動脈尖區(qū)（tip of basilar artery，TBA）動脈瘤占多數(shù)［4-6］。由于以上動脈存在諸多穿支，介入手術(shù)相關(guān)的穿支動脈損傷、閉塞可能導(dǎo)致基底動脈尖綜合征（top of the basilar syndrome，TOBS），出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致患者重殘、死亡。TOBS是基底動脈尖及分支閉塞而產(chǎn)生一系列臨床綜合征，以丘腦、中腦、顳枕葉等損害為主［7］，本文主要對基底動脈尖及其各分支動脈動脈瘤介入術(shù)后發(fā)生TOBS相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)、影像特點、介入手術(shù)中可能引起TOBS的操作及栓塞技術(shù)等潛在危險因素進(jìn)行分析，并結(jié)合近來介入技術(shù)的進(jìn)展，對術(shù)中、術(shù)后TOBS的預(yù)防及處理進(jìn)行討論。

1 TBA動脈瘤栓塞治療后發(fā)生TOBS

1.1 TBA各穿支分布及穿支閉塞后相關(guān)臨床癥狀

基底動脈頂端穿支血管閉塞可能引起中腦頂蓋區(qū)至動眼神經(jīng)核等缺血，導(dǎo)致同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、凝視麻痹、復(fù)視、瞳孔散大［8］。

大腦后動脈（posterior-cerebral artery，PCA）動脈瘤并發(fā)夾層、巨大動脈瘤可能性較大，P1段+P2段動脈瘤約占全部PCA動脈瘤的70%［9］，大多數(shù)的穿通支閉塞損傷等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生于此，而P3、P4段由于距離遠(yuǎn)，微導(dǎo)管難以到位，常選擇閉塞載瘤動脈，且一般無嚴(yán)重的并發(fā)癥。PCA近端發(fā)出穿支動脈包括：①丘腦穿動脈（thalamo perforating arteries，TPA）：是P1段較為恒定的穿支動脈，約3.1支/側(cè)，TPA由1支或多支主干發(fā)出往往提示動脈干周圍小穿支動脈發(fā)出的減少甚至缺失［10］，閉塞可能引起對側(cè)偏癱、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙、認(rèn)知功能障礙、眼球運動障礙（動眼神經(jīng)麻痹）以及對側(cè)半身舞蹈（紅核綜合征）等［10-12］；Percheron 動脈（artery of Percheron，AOP）是一種解剖變異，表現(xiàn)為TPA雙側(cè)共干并發(fā)出分支供應(yīng)雙側(cè)丘腦旁正中及中腦嘴部，主干血管起源更加靠近分叉處，阻塞引起供血區(qū)域梗死，可累及丘腦上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和丘腦邊緣系統(tǒng)等，出現(xiàn)三聯(lián)癥：垂直凝視麻痹、意識障礙、記憶障礙。由于AOP管徑小，CTA、MRA等很難發(fā)現(xiàn)，判斷梗死主要通過臨床表現(xiàn)和典型的MR表現(xiàn)，即雙側(cè)丘腦腹內(nèi)側(cè)DWI高信號合并或不合并中腦嘴部“V”型高信號［13-14］；②旋支（circumflex branches）：根據(jù)其終止位置分為短旋動脈（short circumflex arteries，SCxA）和長旋動脈（long circumflex arteries，LCxA），閉塞可能導(dǎo)致后連合、Darkschewitsch核、Cajal核等區(qū)域缺血梗死，引起眼球垂直運動障礙［11-12］。③脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈（medial posterior choroidal arteries，MPChA）：缺血可能出現(xiàn)情緒反應(yīng)異常、低落、偶見短暫的記憶減退［15］。其余PCA穿支如丘腦膝狀體動脈（thalamogeniculate arteries，TG arteries）、大腦腳穿動脈（peduncular perforating arteries）、脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈（lateral posterior choroidal arteries，LPChA）等閉塞可能引起典型的丘腦癥候群（Dejerine-Roussy綜合征）發(fā)生對側(cè)偏身感覺異常、丘腦痛、對側(cè)痙攣性偏癱、動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)面癱、震顫、共濟(jì)失調(diào)等。

小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）穿支閉塞可能引起惡心、嘔吐、眩暈、意向性震顫、肌張力降低等，靠近基底動脈的穿支閉塞可能引起腦干癥狀［16］。

1.2 術(shù)中、術(shù)后出血，炎癥刺激引起血管痙攣

術(shù)中血管痙攣主要由于操作不得當(dāng)如導(dǎo)絲反復(fù)置入刺激血管壁、彈簧圈反復(fù)調(diào)整位置時刺激血管、未及時使用擴(kuò)張血管藥物及術(shù)前抗血管痙攣藥物應(yīng)用不及時等［17］；術(shù)后血管痙攣主要由于蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收過程中紅細(xì)胞破壞引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致腦水腫導(dǎo)致血管受到炎性刺激導(dǎo)致痙攣。張健等［18］認(rèn)為盡早進(jìn)行腦脊液外引流可以有效緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血管痙攣，但腦脊液外引流也存在增加腦脊液通路發(fā)生醫(yī)院感染等風(fēng)險。

1.3 基底動脈頂端動脈瘤栓塞后彈簧圈移位及栓塞后占位效應(yīng)

基底動脈頂端至PCA分叉部由于其特殊的血流動力學(xué)及血流切應(yīng)力等因素，是TBA動脈瘤最常見部位，此處發(fā)生動脈瘤有形態(tài)不規(guī)則、寬瘤頸、常累及周圍血管的特點，特殊的血流及解剖學(xué)特點，使得此處動脈瘤的栓塞難度大，發(fā)生并發(fā)癥更嚴(yán)重，即使采用支架輔助栓塞，也可能出現(xiàn)彈簧圈團(tuán)由于壓力過大導(dǎo)致支架塌陷而出現(xiàn)嚴(yán)重后果（圖1）；基底動脈頂端處周圍有視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等重要腦神經(jīng)毗鄰，動脈瘤栓塞后可以形成類似腫瘤的“占位效應(yīng)”而導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏盲、上瞼下垂、雙側(cè)瞳孔不等大等癥狀，但相較動脈瘤搏動時引起的壓迫癥狀緩解，且一般在術(shù)后6個月～2年內(nèi)癥狀可以得到緩解。

圖1 基底動脈頂端寬頸動脈瘤栓塞并彈簧圈移位

綜上，據(jù)臨床病例分析及相關(guān)文獻(xiàn)所載，介入術(shù)后發(fā)生TOBS原因主要有：基底動脈頂端及PCA重要穿支血管術(shù)中閉塞、損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致遲發(fā)腦水腫、炎性反應(yīng)等引起血管痙攣，基底動脈尖供血區(qū)域缺血梗死；栓塞器材如彈簧圈在基底動脈尖區(qū)域中產(chǎn)生占位效應(yīng)，壓迫周圍神經(jīng)、血管，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。

2 基底動脈頂端及分支血管動脈瘤血管內(nèi)治療進(jìn)展

2.1 TBA動脈瘤的治療進(jìn)展和思考

文獻(xiàn)指出造影發(fā)現(xiàn)70%瘤頂朝上，10%～15%瘤頂向前，余向后，動脈瘤栓塞引起的穿動脈閉塞是導(dǎo)致該段出現(xiàn)TOBS的主要原因，在治療時應(yīng)結(jié)合3D-DSA對瘤頂解剖特點進(jìn)行觀察。

單純彈簧圈栓塞可能并發(fā)彈簧圈突出、脫出、解旋等，引起PCA、SCA穿支閉塞，盡管彈簧圈新技術(shù)如Medina?裝置［19］等具有瓣膜覆蓋瘤頸和阻斷動脈瘤血流快速形成血栓的特點，仍可因瘤腔大小不匹配等原因?qū)е聣嚎s和不完全栓塞，且常需要其他型彈簧圈同用而出現(xiàn)相同問題，對于這種動脈瘤常使用球囊或支架輔助栓塞，席春江等［6］使用超順應(yīng)性Hyperform分叉球囊進(jìn)行TBA寬頸動脈瘤栓塞，取得不錯效果，但球囊輔助栓塞可能需要暫時閉塞一側(cè)甚至雙側(cè)的后循環(huán)血流，可能引起后循環(huán)缺血甚至腦梗死、穿通支動脈閉塞，且在球囊輔助成型后，彈簧圈再移位的可能［20］；隨著支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)的進(jìn)展，對于多數(shù)寬頸動脈瘤，支架輔助栓塞已經(jīng)成為首選的血管內(nèi)治療方法，在長期療效、安全性、防止動脈瘤復(fù)發(fā)等方面也得到肯定［20-21］。對于 TBA 寬頸動脈瘤，可使用“Y”型支架技術(shù)［20-21］，將開環(huán)和/或閉環(huán)支架（雖然選擇開環(huán)或閉環(huán)支架對動脈瘤栓塞效果及并發(fā)癥發(fā)生等無顯著關(guān)系［22］，但根據(jù)報道［23］，Enterprise支架具有更好的順應(yīng)性和可操作性且配套微導(dǎo)管相對細(xì)，使得支架更易到位并釋放，支架尾端可平行放置也可以交叉“kissing”，也有學(xué)者認(rèn)為可以使用Livis支架，但穿網(wǎng)眼相對困難）同時或分別置入兩側(cè)PCA，支架輔助可防止彈簧圈解旋，使彈簧圈盤繞得更密，具有血流動力學(xué)重建和保護(hù)重要分支及穿通支血管的作用［23］，改變動脈瘤口部的血流動力學(xué)特點，降低動脈瘤復(fù)發(fā)出血的風(fēng)險，多支架的應(yīng)用，在嚴(yán)格規(guī)范的抗血小板凝集治療下并不會增加血栓事件的發(fā)生率［22，24］。 TBA 動脈瘤瘤口常累及分支動脈，為了維持分支動脈血流，在支架輔助栓塞時，常不得不采用成籃技術(shù)疏松填塞動脈瘤腔而出現(xiàn)動脈瘤栓塞不完全、復(fù)發(fā)，且Y型支架的特點使得對于復(fù)發(fā)的動脈瘤再次介入治療難度非常高［24］。

TBA動脈瘤的Y型支架輔助彈簧圈栓塞的重要意義不在于使栓塞更致密、更完全，而在其支撐、保護(hù)分支血管成型和頂端血流重建作用，避免彈簧圈突入分支導(dǎo)致嚴(yán)重的TOBS。PulseRider裝置（Pulsar Vascular）作為一種新型的分叉部動脈瘤輔助栓塞器材，設(shè)計理念印證了這一想法，PulseRider技術(shù)比Y型支架具有放置過程相對簡單、僅頂端動脈瘤瘤頸支撐部覆蓋金屬、可回收重新放置、對分支血管內(nèi)膜刺激小的特點，其治療的安全性及有效性也得到肯定［25-26］。

即使有保護(hù)裝置，也不代表可以無顧忌地追求動脈瘤完全栓塞，追求完美而進(jìn)行致密填塞可能會出現(xiàn)過度栓塞、瘤頸處壓力過大，甚至出現(xiàn)彈簧圈整團(tuán)或部分移位導(dǎo)致支架塌陷、彈簧圈進(jìn)入支架，造成分支狹窄、血栓形成甚至閉塞（圖1），在動脈瘤頂栓塞后若由于栓塞效果未達(dá)到相對滿意，應(yīng)在之后每次彈簧圈填塞后造影，若出現(xiàn)血管閉塞等并發(fā)癥立即搶救，這種情況可以采用球囊預(yù)保護(hù)。Guenego等［27］就報道將新型同軸雙腔球囊導(dǎo)管（COP2L）應(yīng)用于介入栓塞術(shù)中發(fā)生的穿支動脈閉塞與血栓形成的搶救，這種導(dǎo)管可以兼容多種支架輸送系統(tǒng)，可以作為血栓栓塞或出血事件的預(yù)保護(hù)措施。

有學(xué)者報道將pCONus、pCANvas等應(yīng)用于分叉部動脈瘤輔助栓塞取得不錯效果［28-29］，pCONus支架基于Solitaire AB，遠(yuǎn)端由兩股交叉尼龍纖維構(gòu)成，周圍有4個類似花瓣樣結(jié)構(gòu)，這些瓣在輸送至動脈瘤腔內(nèi)部后部分分布在瘤頸，起到固定和輔助栓塞的作用，pCANvas支架是在pCONus的遠(yuǎn)端瓣上覆膜，以達(dá)到阻斷動脈瘤內(nèi)血流的作用，Perez等［30］通過測量動脈瘤的平均流的振幅比（MAFA）發(fā)現(xiàn)pCANvas相比于pCONus可以明顯減少動脈瘤腔內(nèi)的血流。其他的分叉部寬頸動脈瘤栓塞裝置如WEB動脈瘤囊內(nèi)栓塞裝置，在諸多外文報道中發(fā)現(xiàn)其在隨訪過程中出現(xiàn)變形壓縮、瘤頸殘留，對分叉部動脈瘤的栓塞中長期效果不佳［31-32］。

2.2 PCA動脈瘤的治療進(jìn)展和思考

在P1段寬頸、夾層動脈瘤，多采用支架輔助栓塞，由于P1段存在諸多穿支動脈，且半數(shù)以上的丘腦穿動脈為雙側(cè)性分布，故單支穿通支閉塞引起TOBS的發(fā)病率和病損程度由于代償而降低，支架輔助栓塞導(dǎo)致TPA閉塞引起臨床癥狀一般不嚴(yán)重，但AOP等存在雙側(cè)供血特點，應(yīng)特別注意動脈瘤瘤頸附近有無Perchreon動脈存在，在進(jìn)行栓塞時若存在單支AOP發(fā)出諸多小穿支或?qū)?cè)TPA的血供不明確時，不能閉塞該動脈，否則會引起嚴(yán)重的TOBS甚至致死，Perchreon動脈較其他穿支粗，可采用導(dǎo)管、導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)，將微導(dǎo)管/導(dǎo)絲在栓塞前預(yù)先置于穿動脈內(nèi)，再行動脈瘤瘤頂?shù)氖杷伤ㄈ⒁獬苫@方向不要朝穿動脈發(fā)出方向，再使用單或多支架覆蓋瘤頸，這樣既保存穿動脈血供，又降低動脈瘤復(fù)發(fā)出血的可能性。支架微導(dǎo)管存在順應(yīng)性差、不易到位等缺點，LVIS Jr支架可以用于管徑更小的微導(dǎo)管，使得遠(yuǎn)端血管的到位及支架放置難度大大降低［33］，在發(fā)現(xiàn)動脈瘤瘤頸周圍存在穿支血管時，還可以通過“燈籠”和/或“壓縮”技術(shù)，調(diào)整支架對于瘤頸及周圍血管的金屬覆蓋率，重塑瘤頸形態(tài)以達(dá)到保護(hù)穿通支及動脈瘤栓塞的目的，可以應(yīng)用于P1段及P2段寬頸、夾層動脈瘤，但應(yīng)注意PCA血管直徑較小，應(yīng)注意選擇適宜支架，LVIS支架在小血管中會被拉長，改變金屬覆蓋率后可能導(dǎo)致血栓事件及周圍穿支閉塞可能［34］，這更強(qiáng)調(diào)了術(shù)后嚴(yán)格抗血小板凝集的重要性，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）2010年曾聲明：氯吡格雷代謝減低者，抗血小板治療效益降低［35］，故對于顱內(nèi)支架輔助栓塞的患者，應(yīng)常規(guī)行CYP2C19基因檢測，對于攜帶功能減少類型基因者，可加量使用氯吡格雷或更換其他抗血小板凝集類型藥物如替格瑞洛［36］。

大部分P2段分支及穿支有豐富的側(cè)支循環(huán)，閉塞后少有嚴(yán)重的缺血癥狀，在微導(dǎo)管無法超選擇或診斷為假性動脈瘤時，通常選擇載瘤動脈閉塞［36-37］，但相關(guān)文獻(xiàn)并未報道閉塞血管的具體位置（P2A或P2P），根據(jù)相關(guān)解剖文獻(xiàn)，丘腦膝狀體動脈多從P2段中后發(fā)出且存在諸多側(cè)支，當(dāng)存在胚胎型大腦后動脈時，原P1段的穿通動脈由何處發(fā)出，是否存在穿通支發(fā)出位置變異等尚無相關(guān)解剖學(xué)研究，Xu等［38］認(rèn)為存在胚胎型大腦后動脈時進(jìn)行閉塞載瘤動脈是非常危險的，應(yīng)在術(shù)前行閉合試驗及造影觀察周圍血管側(cè)支及軟腦膜動脈對載瘤動脈供血區(qū)域代償?shù)?，但閉合試驗也存在假陽性、患者煩躁不配合，有學(xué)者在栓塞術(shù)前行P2段遠(yuǎn)端的搭橋術(shù)，但患者依然有可能因供血動脈流量過小而導(dǎo)致腦卒中［39］。有報道在PCA的P2段及遠(yuǎn)端PCA使用導(dǎo)管栓塞裝置（pinpeline embolization device，PED），PED裝置對于梭形動脈瘤等是安全有效的，伴較低的分支動脈閉塞率，缺點是其管徑最小2.5 mm，放置后小的血栓形成可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓事件，有報道PED用于伴有胚胎型大腦后動脈的動脈瘤栓塞時，動脈瘤栓塞效果不佳［40］。

2.3 小腦上動脈

由于小腦上動脈與其他小腦供血動脈及基底動脈等存在豐富的側(cè)支循環(huán)，出現(xiàn)遠(yuǎn)端超選擇插管困難等導(dǎo)致無法精確栓塞動脈瘤時，可以行小腦上動脈閉塞，但大多數(shù)SCA動脈瘤位于基底動脈-小腦上動脈起始部，甚至可見SCA發(fā)自動脈瘤瘤頸，故多使用支架輔助彈簧圈后釋放技術(shù)栓塞動脈瘤，在栓塞中應(yīng)注意動脈瘤成籃方向，盡量避免栓塞SCA引起嚴(yán)重的腦干癥狀。

TOBS作為TBA及其分支血管動脈瘤血管內(nèi)治療及手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，在諸多文獻(xiàn)中提及，供應(yīng)丘腦、腦干、中腦的穿通支血管閉塞是引起嚴(yán)重致殘、致死事件的主要原因，術(shù)中通過造影（3DDSA等）識別穿動脈并預(yù)估穿通動脈損傷和支架輔助栓塞后的抗凝治療十分重要。隨著顱內(nèi)介入手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和成熟，穿動脈保護(hù)愈來愈受到術(shù)者重視，對于TBA解剖研究的深入以及介入方法、器材的進(jìn)步，可以有效減少甚至避免TOBS的發(fā)生，尤其是特殊類型如胚胎型大腦后動脈動脈瘤的介入治療及TOBS的介入治療有望得到解決。