多排螺旋CT在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的診斷價(jià)值研究

李昌成 陸萌 成藝 羅慧

【摘要】 目的：探討多排螺旋CT對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性及診斷價(jià)值。方法：選取2015年10月-2017年10月本院收治結(jié)直腸癌患者82例，均于術(shù)前行16排螺旋CT全腹平掃及增強(qiáng)掃描，均行手術(shù)治療并有完整術(shù)后病理結(jié)果。參照結(jié)直腸癌的病理TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，比較術(shù)前CT-TNM分期的準(zhǔn)確性。結(jié)果：82例結(jié)直腸癌均被多排螺旋CT檢出，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)前T、N、M分期總準(zhǔn)確率分別為85.4%（70/82）、70.7%（58/82）、97.5%（80/82），其中T、M分期總準(zhǔn)確率較高，N分期偏低。結(jié)論：多排螺旋CT能較為準(zhǔn)確對(duì)結(jié)直腸癌做出術(shù)前分期診斷，尤其對(duì)術(shù)前評(píng)估T、M分期有很好的應(yīng)用價(jià)值，但在評(píng)估N分期方面還有待提高。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌； 診斷； 多排螺旋CT； 術(shù)前分期

【Abstract】 Objective：To explore the accuracy and diagnostic value of multi-slice spiral CT in preoperative staging of colorectal cancer.Method：A total of 82 patients with colorectal cancer who had received treatment in our hospital from October 2015 to October 2017 were selected.They underwent 16 slice spiral CT total abdominal plain scan and enhanced scan before operation，underwent surgical treatment and complete postoperative pathological findings.The accuracy of preoperative CT-TNM staging was compared with the standard of TNM staging of colorectal cancer.Result：Multi-slice spiral CT detected colorectal cancer in all the 82 cases，and the total accuracy of T，N and M staging of colorectal cancer were 85.4%（70/82），70.7%（58/82） and 97.5%（80/82） respectively.The total accuracy rate of T and M staging were higher，and N staging was low.Conclusion：Multi-slice spiral CT can accurately determine the preoperative staging of colorectal cancer，especially for preoperative evaluation of T and M staging，but it still needs to be improved for the assessment of N staging.

【Key words】 Colorectal cancer； Diagnosis； Multi-slice spiral CT； Preoperative staging

First-authors address：Xinyi Municipal Peoples Hospital，Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.019

隨著我國(guó)居民飲食習(xí)慣和生活方式的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率逐年上升，嚴(yán)重危害人民健康[1]。手術(shù)治療仍然是根治結(jié)直腸癌的最佳選擇，準(zhǔn)確的術(shù)前分期，對(duì)選擇合理治療方案，改善患者生存質(zhì)量至關(guān)重要[2]。根據(jù)結(jié)直腸癌術(shù)前分期評(píng)估，對(duì)于分期為早期病變，直接行手術(shù)切除可治愈，避免了放、化療的毒性作用。對(duì)于T3、T4期患者術(shù)前輔以放、化療能縮小腫瘤和/或降期，明顯提高結(jié)直腸癌的切除率及降低局部復(fù)發(fā)率。其次有助于判斷預(yù)后，結(jié)直腸癌Stage分期與5年生存率的關(guān)系大致為：StageⅠ（T1～2，N0，M0）期75%～100%；StageⅡ（T3～4，N0，M0）期50%～70%，StageⅢ（任何T，N2～3，M0）期30%～50%，StageⅣ（任何T，任何N，M1）期<10%[3]。多排螺旋CT具有掃描速度快、薄層掃描、后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)勢(shì)已成為大多數(shù)結(jié)直腸癌術(shù)前分期的首選檢查方法[4]。但檢查技術(shù)的不統(tǒng)一及對(duì)征象認(rèn)識(shí)的差異導(dǎo)致結(jié)果的參差[5]。本課題以2015年10月-2017年10月本院診治結(jié)直腸癌患者82例為研究對(duì)象，探討16排螺旋在結(jié)直腸癌術(shù)前分期診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2017年10月本院收治結(jié)直腸癌患者82例為研究對(duì)象，其中男44例，女38例；年齡34～81歲，平均（53.56±8.93）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前均伴有不同程度腹痛、反復(fù)腹瀉、便血及消瘦，患者大便性狀改變；術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡和病理活檢確診；術(shù)前均未經(jīng)放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑過(guò)敏患者；難以遵循醫(yī)囑完成相關(guān)影像學(xué)檢查者?；颊邫z查前均簽署了接受CT含碘造影劑檢查知情同意書，并于術(shù)前行16排螺旋CT全腹平掃及增強(qiáng)掃描，且均行手術(shù)治療并有完整術(shù)后病理結(jié)果。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)診斷方案具備知情權(quán)。

1.2 檢查方法 （1）檢查前準(zhǔn)備：檢查前一天下午給予瀉藥口服甘露醇250 mL（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023037，規(guī)格250 mL︰50 mg）清潔腸道。檢查前30 min內(nèi)口服溫水800～1000 mL。掃描前10 min肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿20 mg（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020889，規(guī)格1 mL︰10 mg）以降低結(jié)腸張力、減輕腸痙攣和減少腸蠕動(dòng)偽影。72例患者腸道清潔較滿意，10例患者由于臨床考慮腸梗阻、急性腹痛原因未明急查CT而未做檢查前準(zhǔn)備。（2）掃描方法：使用Philips公司Briliance 16 CT，管電壓120 kV，管電流

200 mAs，準(zhǔn)直層厚16×1.75 mm。螺距0.75，重建層厚2 mm，重建間隔2 mm。對(duì)全腹進(jìn)行容積掃描（范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣）。先平掃，然后以3.0 mL/s流率從肘靜脈注射碘海醇，注射劑量=體重（kg）×1.5 mL/kg，行動(dòng)脈期（30 s）、靜脈期（60 s）雙期掃描。（3）圖像處理。掃描圖像于工作站行MPR、CPR、MIP等進(jìn)行重建。通過(guò)對(duì)CT圖像進(jìn)行認(rèn)真閱讀、分析后作出術(shù)前CT-TNM分期診斷，并與病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病理TNM分期 患者按國(guó)際統(tǒng)一結(jié)直腸癌TNM分期法進(jìn)行分期[6]。（1）原發(fā)灶（T）：T1期為腫瘤侵及黏膜下層；T2期為腫瘤侵及固有肌層；T3期為腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織；T4a期為穿透腹膜臟層，T4b期為腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。T1～4期結(jié)直腸癌累及腸壁層次，見圖1。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：N0無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：有1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：有4個(gè)以上結(jié)直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)腸淋巴回流示意圖，見圖2。（3）M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3.2 CT分期標(biāo)準(zhǔn) 在CT圖像上區(qū)分T1期和T2期困難，文獻(xiàn)[7]將正常腸壁分為3層（黏膜層、黏膜下層、漿肌層），但實(shí)際上很少有3層結(jié)構(gòu)的清晰顯示。如無(wú)腸壁水腫，CT圖像上腸壁常表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)，故將T1、T2期歸為T1～2期。本組資料淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)以短徑≥5 mm，同時(shí)伴有強(qiáng)化或壞死。參照病理學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合文獻(xiàn)，CT分期標(biāo)準(zhǔn)如下：T1-2期為腫瘤局限于腸壁內(nèi)，腸壁漿膜面光整，外周脂肪間隙清晰；T3期為腸壁增厚處漿膜面毛糙、不光整，或伴有漿膜外的條索狀影；T4期為腫瘤局部與鄰近臟器的脂肪層消失，或侵犯鄰近器官。N0期：無(wú)可視區(qū)域淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)腫大強(qiáng)化不明顯；N1期：1～3枚淋巴結(jié)腫大并有強(qiáng)化；N2期：>3枚淋巴結(jié)腫大且有強(qiáng)化。M0期：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1期：發(fā)現(xiàn)肝臟、肺或腹盆腔等轉(zhuǎn)移灶，或有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.75為極好的一致性，0.4≤Kappa<0.75為中、高度一致，Kappa<0.4為一致性差。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前CT-T分期的準(zhǔn)確性 術(shù)前CT-T分期與術(shù)后病理T分期比較，82例中診斷一致70例，總準(zhǔn)確率為85.4%；T1-2期準(zhǔn)確率為84.6%（22/26），其中4例過(guò)分期；T3期準(zhǔn)確性為86.0%（43/50），其中6例分期不足（低估為T2期），1例過(guò)分期（高估為T4期）；T4期準(zhǔn)確性為83.3%（5/6），1例分期不足（低估為T3期）。進(jìn)行診斷試驗(yàn)一致性檢驗(yàn)（Kappa=1.891），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.681）。見表1。典型病例見圖3～7。

2.2 術(shù)前CT-N分期的準(zhǔn)確性 CT-N分期總準(zhǔn)確率為70.7%（58/82），與CT-T分期比較，準(zhǔn)確性偏低。見表2。典型病例見圖5、8、9。

2.3 術(shù)前CT-M分期的準(zhǔn)確性 CT-M分期的總準(zhǔn)確率為97.5%（80/82）。術(shù)后M分期諸如肝、腹盆腔、腹膜后的轉(zhuǎn)移以組織病理學(xué)診斷、術(shù)中探查或隨訪復(fù)查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)。其中誤診及漏診各1例，肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，其中1例因轉(zhuǎn)移灶<5 mm，邊界清楚，未見明顯強(qiáng)化，誤診為肝囊腫，在隨診中病灶增大、增多，確定是肝轉(zhuǎn)移瘤；另1例腹膜轉(zhuǎn)移漏診，因腹膜結(jié)節(jié)較小、數(shù)目較少，未見明顯腹水而漏診。術(shù)中觸及腹膜結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實(shí)癌轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展，醫(yī)師及癌癥患者需要結(jié)直腸癌準(zhǔn)確的術(shù)前分期以尋求最佳的治療方案。多排螺旋CT能較為準(zhǔn)確對(duì)結(jié)直腸癌做出術(shù)前分期診斷，應(yīng)用價(jià)值大。

局部浸潤(rùn)（T分期）：準(zhǔn)確率較高。如腸壁外緣銳利光滑，表明癌灶仍局限于腸壁內(nèi)，判斷為T2期；腸壁漿膜面模糊不清，或伴有漿膜外的條索狀影或軟組織灶，表明癌灶已穿透壁外，判斷為T3期[8]；臨近臟器間脂肪層消失，表示周圍臟器受侵，判斷為T4期[9]。采用此標(biāo)準(zhǔn)判斷本研究T分期診斷準(zhǔn)確性為85.4%（70/82），與病理診斷進(jìn)行診斷試驗(yàn)一致性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.681），提示CT-T分期與病理T分期有較高的一致性。劉媛等[10]對(duì)51例結(jié)直腸癌應(yīng)用螺旋CT行術(shù)前分期，T分期總準(zhǔn)確率84.4%，與本研究準(zhǔn)確性相仿。但要注意，如為系膜段結(jié)腸，有臟層腹膜充分覆蓋，因而此處腫瘤更有可能達(dá)T4a期（圖1）[11]?？吹睫D(zhuǎn)移淋巴結(jié)與鄰近血管分界不清，應(yīng)考慮壁外血管侵犯，壁外血管侵犯的腫瘤預(yù)后差（圖5B）[11]。本研究中有5例直腸癌過(guò)高分期，原因可能與腫瘤周圍的反應(yīng)性增生或腫瘤引起的炎性反應(yīng)造成腫瘤外侵的假象有關(guān)。6例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者有3例分期不足，導(dǎo)致T3分期低估為T2期（圖6），可能為腸壁水腫影響觀察。另有1例升結(jié)腸癌并腸套疊的病例，術(shù)前CT區(qū)分T2與T3分期較困難（圖7）。

區(qū)域淋巴結(jié)（N分期）：準(zhǔn)確率偏低。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確判定一直是CT診斷的難點(diǎn)之一，存在局限性。不少研究發(fā)現(xiàn)小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移存在相當(dāng)高的比例（<4 mm時(shí)為31%）[3]。反應(yīng)性和炎性腫大的淋巴結(jié)又常與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鑒別困難。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺少大小一致的界定標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究顯示CT-N分期總準(zhǔn)確率為70.7%（58/82），與CT-T分期比較，準(zhǔn)確性偏低。以下幾點(diǎn)對(duì)判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有幫助：（1）淋巴結(jié)腫大并環(huán)形強(qiáng)化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的概率最大（圖5A）。（2）正常淋巴結(jié)類似腎形，若增大淋巴結(jié)形態(tài)呈圓形、飽滿，結(jié)合T分期有向腸外浸潤(rùn)的表現(xiàn)，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性較大（圖8）；若淋巴結(jié)不夠圓形，盡管分期超過(guò)T2期，判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有可能是錯(cuò)誤的（圖9）。（3）有研究指出，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CT表現(xiàn)為相對(duì)高密度或周邊高密度，中心低密度，據(jù)此可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性[13]。（4）了解大腸的淋巴回流對(duì)于評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義：結(jié)腸癌的常見轉(zhuǎn)移方式：首先為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)）→腸系膜血管周圍和腸系膜根部淋巴結(jié)→腸系膜根部淋巴結(jié)可以播散到腹膜后（圖2）；上段直腸癌向上沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下段直腸癌向上方及側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因，因此，判斷結(jié)直腸癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很重要[14-15]。隨著能譜CT的出現(xiàn)，將CT從形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)逐漸過(guò)渡到了功能分子影像學(xué)手段，展示了鑒別轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面的優(yōu)勢(shì)。結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管壁到匯流去的淋巴結(jié)，并且以此生出同樣的腫瘤組織，所以二者具有同源性，其能譜曲線也應(yīng)具有相似性。結(jié)直腸癌原發(fā)灶和周圍轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)曲線斜率、碘值均低于反應(yīng)性增生淋巴結(jié)。利用能譜曲線和能譜碘基值綜合分析，相比常規(guī)CT大大提高結(jié)直癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的正確診斷率。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）：準(zhǔn)確率最高。本研究結(jié)果顯示，CT-M分期的總準(zhǔn)確率為97.5%（80/82）。結(jié)直腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移主要為肝臟轉(zhuǎn)移（75%），其次為肺、卵巢等；種植播散（結(jié)腸癌脫落的癌細(xì)胞可以在腹膜及盆腔種植轉(zhuǎn)移）；淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（多排螺旋CT能大范圍薄層掃描，圖像分辨率高，可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶）。

綜上所述，多排螺旋CT能較為準(zhǔn)確對(duì)結(jié)直腸癌做出術(shù)前分期診斷，為手術(shù)治療或選擇輔助治療方案提供影像學(xué)依據(jù)，尤其對(duì)術(shù)前評(píng)估T、M分期有很好的應(yīng)用價(jià)值，在評(píng)估N分期方面雖有一定的局限性，仍是目前非常有價(jià)值的術(shù)前分期方法。

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