游走脾伴蒂扭轉(zhuǎn)1例

于 斐,張廣東,卜廣波,單 芳

(1.滕州市中心人民醫(yī)院胃腸外科,山東 棗莊,277500;2.滕州市中心人民醫(yī)院腫瘤三科)

脾臟不在正常解剖位置而在腹腔其他部位,稱為異位脾或脾下垂;異位而能復(fù)位,呈游走狀者,稱為游走脾[1]。游走脾臨床罕見,發(fā)病率約為0.2%[2-3],其中約20%的游走脾可發(fā)生脾蒂扭轉(zhuǎn)[1,4],病死率高達(dá)50%[5]。滕州市中心人民醫(yī)院胃腸外科成功救治1例游走脾伴蒂扭轉(zhuǎn)患者,現(xiàn)報道如下?；颊吲?16歲,因“左側(cè)腹痛1天”于2022年6月22日入院,既往體健。查體:BMI 19.69 kg/m2。痛苦貌,腹平坦,腹肌韌,左側(cè)腹部臍水平處壓痛,無反跳痛。腹部平掃CT:脾窩處未見脾臟顯示(圖1),左側(cè)腹腔內(nèi)可見軟組織密度腫物(圖2),形態(tài)符合脾臟,血管呈旋渦狀改變(圖3)。腹部強化CT:脾血管鄰近脾門處血流明顯減少,脾臟整體已無血供(圖4)。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞17.39×109/L,中性粒細(xì)胞14.96×109/L,血小板144×109/L。考慮為游走脾伴蒂扭轉(zhuǎn),入院當(dāng)日急診行腹腔鏡探查。術(shù)中見脾臟游離,脾周圍韌帶缺如,脾蒂逆時針扭轉(zhuǎn)720°(圖5),脾臟多處顏色發(fā)黑(圖6)。決定行腹腔鏡脾切除術(shù),術(shù)中先將脾臟復(fù)位至脾窩處,然后探查腹腔內(nèi)肝膽、胃腸、子宮附件外觀無異常后,結(jié)扎切斷脾蒂血管,將切除的脾臟放入取物袋內(nèi)剪碎后取出送病理檢查。手術(shù)時間200 min,術(shù)中出血量約30 mL,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理檢查結(jié)果為脾臟組織出血壞死。術(shù)后第6天出院;第14天門診復(fù)查血常規(guī),血小板481×109/L,未處理;術(shù)后1年門診復(fù)查血常規(guī),血小板300×109/L。

圖1 脾窩處未見脾臟顯示圖2 脾臟位于左側(cè)腹腔圖3 脾蒂血管呈旋渦狀改變

圖4 強化后可見脾臟已無血供圖5 脾蒂扭轉(zhuǎn)圖6 脾臟顏色發(fā)黑

討 論游走脾形成的原因包括先天因素與后天因素,先天因素為脾蒂及脾的韌帶發(fā)育過長[6],或胚胎發(fā)育過程中韌帶缺如,導(dǎo)致脾臟活動性增大,形成游走脾,多見于兒童及青少年;后天因素多見于育齡期女性,可能與妊娠導(dǎo)致的激素水平變化、腹壁肌肉松弛、脾蒂及脾周韌帶的被動延長有關(guān)[4,7-8],也可能因腫大脾臟的牽扯作用使韌帶松弛、拉長及腹壁肌肉薄弱等[1]。

根據(jù)脾蒂的扭轉(zhuǎn)程度,可將游走脾的臨床表現(xiàn)分為三類:(1)無癥狀型:患者無任何不適,多在體檢或因其他臟器檢查時偶然發(fā)現(xiàn),此類型脾蒂無扭轉(zhuǎn)或輕度扭轉(zhuǎn),脾臟血供不受影響,亦不產(chǎn)生壓迫癥狀;(2)輕度癥狀型:表現(xiàn)為無痛或輕度壓痛的可移動性腹部腫物,伴或不伴壓迫癥狀,如惡心嘔吐、腸梗阻、里急后重、排尿困難等[1];(3)缺血壞死型:患者因脾蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致脾臟缺血、壞死,表現(xiàn)為急性劇烈腹痛,合并感染時可有腹膜炎表現(xiàn),可伴休克。本例患者為體育生,發(fā)病前有運動史,應(yīng)為發(fā)病的誘因。

對于游走脾的診斷,臨床表現(xiàn)與查體無特異性,輔助檢查主要依靠超聲、CT。超聲檢查簡單方便,脾窩處無法探及脾臟回聲且患者無脾切除手術(shù)史,同時腹腔其他部位探及脾臟回聲及脾門血流信號,可作為診斷依據(jù)。腹部CT檢查對游走脾的診斷最直觀、有效,平掃CT典型表現(xiàn)為脾窩處無脾臟顯示,而腹腔內(nèi)其他部位可見脾臟形態(tài)及密度的“腫物”[9],合并蒂扭轉(zhuǎn)時可見脾血管成“漩渦狀”改變,強化CT檢查可反映脾臟的血供情況。

游走脾的治療目前主流選擇為手術(shù)治療[10-13],不論有無臨床癥狀,非手術(shù)治療效果不佳,脾臟復(fù)位后極易再發(fā)扭轉(zhuǎn),且合并癥發(fā)生率較高[11,13]。脾臟無壞死時,應(yīng)首選保脾手術(shù),尤其對于幼兒,脾臟作為免疫器官具有重要作用,切除后有兇險性感染的風(fēng)險。保脾手術(shù)是將脾臟固定,預(yù)防蒂扭轉(zhuǎn)及對其他臟器產(chǎn)生壓迫,主要有腹膜小袋法、網(wǎng)片固定法等。脾臟已有壞死時,則需行脾切除術(shù),術(shù)后需注意血小板變化,目前認(rèn)為,血小板>500×109/L時應(yīng)開始抗凝治療[11,14]。

對于脾臟韌帶缺如者,如行胃部手術(shù),應(yīng)注意胃短血管先天缺如,術(shù)中注意保證殘胃血供,避免如遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后殘胃缺血壞死等情況。同時術(shù)前充分評估,避免因評估不足導(dǎo)致術(shù)中倉促更改手術(shù)方案。