高頻振蕩通氣在新生兒呼吸衰竭常頻通氣失敗后的治療效果分析

申飛飛，郭 飛，吳尤佳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，江蘇226001）

新生兒呼吸衰竭是新生兒死亡的主要原因之一，病情危重，進(jìn)展快，而機(jī)械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的主要手段之一，目前臨床使用的機(jī)械通氣分為常頻通氣和高頻通氣。常頻通氣是呼吸機(jī)通過(guò)氣管導(dǎo)管將較高的吸氣壓力和較大的潮氣量送入患者肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，維持通氣，吸氣末呼吸機(jī)送氣停止，肺部彈性回縮，氣體從肺泡呼出。高頻通氣則是通過(guò)小潮氣量、高呼吸頻率達(dá)到氣體交換的目的。氧合作用依賴呼吸機(jī)提供一個(gè)相對(duì)恒定的擴(kuò)張壓，以維持一定的功能殘氣量而達(dá)到氣體交換效果，其中高頻振蕩通氣（highfrequency oscillatory ventilation，HFOV）是目前HFV應(yīng)用中最有效的類型。選擇我院新生兒病房2015年8月—2017年8月新生兒呼吸衰竭患兒24例，使用高頻振蕩通氣治療，取得較好療效，現(xiàn)對(duì)高頻振蕩通氣治療的成功率及其相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新生兒呼吸衰竭患兒24例，男性15名，女性9名。其中早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征12例，新生兒窒息9例，新生兒敗血癥3例。均為常頻機(jī)械通氣治療失敗，后改為高頻振蕩通氣模式。應(yīng)用HFOV的指征如下[1]：應(yīng)用常頻通氣治療中效果欠佳或無(wú)效的患者，或出現(xiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為用高濃度氧氣、高通氣方式治療后仍不能維持適當(dāng)?shù)难醴謮海脱跹Y且氧和指數(shù)（OI）＞13（氧合指數(shù)計(jì)算：OI=（FiO2×Paw）/PaO2×100）[2]；肺氣壓傷伴有肺漏氣（有影像學(xué)證據(jù)表明有縱隔氣腫、氣胸、心包積氣、氣腹或者間質(zhì)性肺氣腫）。

1.2 治療方法 所有患兒除機(jī)械通氣外，均常規(guī)進(jìn)行其他治療，如抗生素、血管活性藥物、對(duì)癥支持治療等。采用德國(guó)StePhanie呼吸機(jī)。HFOV治療參數(shù)及過(guò)程如下：初始參數(shù)為振蕩頻率（F）10 Hz，振蕩壓力幅度（△P）40 cmH2O，平均氣道壓（Paw）15 cm H2O，F(xiàn)iO20.8，I/E為1/3。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)所有患兒，維持心率、呼吸、血壓在正常范圍，維持經(jīng)皮血氧飽和度>90%。每1 h記錄各項(xiàng)生命體征變化。治療8～12 h后復(fù)測(cè)血?dú)夥治?，并根?jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)。提高PaO2方法（按先后順序，每次調(diào)整1～2個(gè)參數(shù)）：上調(diào)FiO20.1～0.2；提高△P 5～10 cmH2O。降低 PaCO2方法：可提高△P 5～10 cmH2O；降低 Paw 2～3 cmH2O，降低振蕩頻率1～2 Hz[3-4]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) HFOV治療成功：患兒生命體征穩(wěn)定,面色紅潤(rùn)，經(jīng)皮血氧飽和度>0.9；血?dú)夥治鍪緋H 7.35～7.45，PaO2>80 mmHg，PaCO2<60 mmHg；X 線胸片顯示肺通氣狀況明顯改善。HFOV治療失敗：不能有效改善氧合，24小時(shí)內(nèi)不能將吸氧濃度下降10%以上；不能保證足夠的通氣量，PaCO2＞120 mmHg，PH＜7.15[6]。將應(yīng)用HFOV治療的患兒按治療失敗與成功的標(biāo)準(zhǔn)分為失敗組和成功組兩組，計(jì)算治療成功率，并分析患兒的胎齡、出生體重、疾病種類以及HFOV啟動(dòng)前常頻通氣治療的時(shí)間等因素與治療成功率的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料經(jīng)整理后，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用logistic回歸分析相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HFOV治療效果 HFOV在治療常頻通氣失敗的新生兒呼吸衰竭患兒中，根據(jù)治療成功與失敗的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，成功15例，失敗9例，成功率為62.5%（15/24）。

2.2 單因素條件logistic分析 HFOV治療失敗組與成功組HFOV啟動(dòng)前常頻通氣治療的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而胎齡、出生體重、疾病種類在兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒?jiǎn)我蛩貤l件logistic回歸分析

2.3 二分類logistic回歸分析 進(jìn)一步分析上述各因素對(duì)HFOV治療成功率的影響，以HFOV治療成功和失敗為因變量，對(duì)HFOV啟動(dòng)前常頻通氣治療的時(shí)間、胎齡、出生體重、疾病種類等4個(gè)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，引入變量標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn) α=0.10，以前進(jìn)法（forward stepwise）作為變量篩選法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示HFOV啟動(dòng)前常頻通氣治療的時(shí)間對(duì)治療成功率有顯著影響（P＜0.05），與單因素logistic回歸分析的結(jié)果類似，且OR 值大于 1，95%可信區(qū)間（95%CI）不包含 1，β 值大于0，HFOV啟動(dòng)前常頻通氣治療的時(shí)間與治療成功率成負(fù)相關(guān)，而胎齡、出生體重、疾病種類等對(duì)HFOV的治療效果無(wú)影響。

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

CV是新生兒呼吸衰竭的常規(guī)治療方法，能夠迅速改善呼吸衰竭患兒的通氣功能，但是對(duì)于一些難治性的呼吸衰竭，CV模式需要更高的吸氣壓力，更高的氧濃度，同時(shí)也容易帶來(lái)更嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

HFOV作為一種肺保護(hù)通氣策略，能在小潮氣量和低通氣壓力下進(jìn)行氣體交換，可有效的避免肺過(guò)度擴(kuò)張所致的氣壓傷和慢性肺損傷。適用于新生兒尤其是未成熟兒呼吸衰竭的治療。在平均氣道壓相同的情況下，HFOV治療患兒的肺容量明顯高于CV，并且HFOV治療能降低肺血管阻力，從而改善肺通氣/血流比，降低肺組織急、慢性損傷的發(fā)生[2]。

在本研究中，使用HFOV治療的患兒，均為常頻通氣治療失敗的患兒，包括12例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、9例新生兒窒息、3例新生兒敗血癥，經(jīng)HFOV后續(xù)治療后，仍有62.5%的成功率，足以證明HFOV是一種較為有效的機(jī)械通氣模式，尤其對(duì)于難治性呼吸衰竭，肺順應(yīng)性差的患兒。本研究主要針對(duì)可能影響HFOV治療效果的四種相關(guān)因素進(jìn)行分析，包括患兒的胎齡、出生體重、疾病種類以及HFOV啟動(dòng)前常頻通氣治療的時(shí)間，HFOV啟動(dòng)前常頻通氣治療的時(shí)間與治療成功率成負(fù)相關(guān)，而胎齡、出生體重、疾病種類等對(duì)HFOV的治療效果無(wú)影響。僅HFOV啟動(dòng)前常頻通氣治療的時(shí)間對(duì)HFOV的成功率有影響，結(jié)果提示，對(duì)于常頻通氣無(wú)法糾正的難治性呼吸衰竭，可嘗試盡早換用HFOV進(jìn)一步治療，適當(dāng)放開(kāi)應(yīng)用HFOV的指征。本研究中，胎齡、出生體重、疾病種類這三種因素對(duì)HFOV的治療成功與否無(wú)顯著影響（P＞0.05），提示HFOV的應(yīng)用沒(méi)用明確的局限性，臨床應(yīng)用中，不必過(guò)分考慮患兒的胎齡、出生體重、疾病種類等因素。新生兒呼吸衰竭在常頻通氣治療失敗的情況下，可積極改用HFOV治療，治療效果顯著，甚至在許多危重患兒的治療中，可以首選HFOV模式。在臨床工作中，慣用常頻通氣模式的兒科醫(yī)生，需轉(zhuǎn)變思想，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟練的掌握和應(yīng)用HFOV。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本，繼續(xù)探討HFOV的臨床應(yīng)用價(jià)值，從而可以為HFOV的規(guī)范使用及推廣提供依據(jù)。