全身彌散加權(quán)成像在惡性腫瘤轉(zhuǎn)移診斷中的可行性分析*

潘佳黎，李俊晨

（常熟市中醫(yī)院（常熟市新區(qū)醫(yī)院）放射科，江蘇215500）

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤發(fā)生和演變過程中最危險的階段，臨床上60%以上的惡性腫瘤在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]。因此，運用合理的檢查方法，有效準確地檢測遠處轉(zhuǎn)移灶的存在，提早干預治療，臨床意義重大。目前，遠處轉(zhuǎn)移灶的篩查主要通過胸部CT聯(lián)合常規(guī)MRI掃描，而PET-CT及PET-MR存在多輻射、費用高的缺點，基層條件限制也較多。有研究表明[2-3]，上述常規(guī)聯(lián)合檢查的假陰性率高達50%，有很大的改進空間[4]。由于技術(shù)改進，臨床上進行高分辨率全身磁共振彌散加權(quán)成像（WB-DWI）只需要不到半小時。在惡性腫瘤患者中，WB-DWI與普通胸部CT聯(lián)合常規(guī)MRI掃描相比，評價轉(zhuǎn)移性病灶具有潛在優(yōu)勢[5]。為了解決移動偽影的問題，Takahara等[6]發(fā)現(xiàn)背景信號抑制（background body signalsuppression，DWIBS）序列可以允許患者自由呼吸，可以提高檢測遠處轉(zhuǎn)移的精確性[7]。本研究選擇本院2015年5月—2017年3月收治惡性腫瘤患者30例，通過WB-DWI與胸部CT聯(lián)合常規(guī)MRI掃描（聯(lián)合掃描）對比，回顧性評估WB-DWI在具有潛在遠處轉(zhuǎn)移高風險的惡性腫瘤患者中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 惡性腫瘤患者30例，男性20例，女性 10例，年齡 38～86歲，平均 62.27±2.29歲。納入標準：病理證實為癌癥；進行過廣泛的根治治療（手術(shù)和/或放射治療，有或無化療）；經(jīng)常規(guī)胸部CT聯(lián)合常規(guī)MRI掃描，至少有一個遠處轉(zhuǎn)移高風險因素（臨床上病理顯示病灶鄰近3個或更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)6 cm或更大；局部復發(fā)）[8]。30例患者中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，TNM分期為TXN2；肺癌9例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，腦膜轉(zhuǎn)移1例；乳腺癌7例，TNM分期為T1-3N1，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例；非何杰金淋巴瘤1例，TNM分期為TXN3；前列腺癌5例，TNM分期為T1N0-2；結(jié)腸、直腸癌2例，TNM分期為T1N1，均有腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腎盂低分化泌尿上皮癌1例，TNM分期為T1N0；胃癌3例；卵巢癌1例，TNM分期為T3N2。

1.2 MRI掃描參數(shù) 磁共振成像系統(tǒng)為1.5T磁共振（Magnetom Avanto，Siemens），采用全景成像矩陣（total imaging matrix，TIM）結(jié)合專用線圈系統(tǒng)。WBMRI采用短T1反轉(zhuǎn)恢復平面回波（short T1 inversion recovery echo planner imaging，STIR-EPI）序列；冠狀位T2加權(quán)序列覆蓋整個胸腹部；患者取仰平臥位，頭先進，患者空腹，平靜呼吸。掃描范圍是自頭掃到股骨上段（雙側(cè)腹股溝區(qū)），分8個部位進行掃描，激光標志線定位于下頜骨頦突水平。WB-DWI參數(shù)：TR=13 800 ms，TE=76 ms，b 值為 50 s/mm2和1 000 s/mm2，F(xiàn)OV=450 mm，層厚 5.0 mm，Matrix 為340×340，掃描時間為13 min 28 s。對8段原始圖像進行段與段之間的無縫重組，利用3D-MIP重建及黑白反轉(zhuǎn)技術(shù)進行三維重建，達到類似PET的圖像效果。

常規(guī)MRI掃描：仰臥位，頭顱線圈放置，定位眶耳線，進行軸位MRI常規(guī)序列及增強掃描，0.2 mmol/kg 釓噴 酸 葡胺，T2WI：TR=5 000 ms，TE=96 ms，F(xiàn)OV=230 mm，層厚 5.0 mm，Matrix為 60×40，掃描時間為 3 min 47 s；T1WI：TR=550 ms，TE=8.7 ms，F(xiàn)OV=230 mm，層厚 5.0 mm，Matrix為 60×40，掃描時間為2 min 25 s；掃描總時間約為15 min 18 s。腹部掃描T2WI參數(shù)：TR=1 350 ms，TE=92 ms，F(xiàn)OV=380 mm，層厚6.0 mm，Matrix為340×340，掃描時間為4 min 41 s；腹部掃描 T1WI參數(shù)：TR=180 ms，TE=2.38 ms，F(xiàn)OV=380 mm，層厚 6.0 mm，Matrix為 340×340，掃描時間為38 s。

1.3 胸部CT掃描 胸部CT掃描采用德國Siemens 16排CT掃描儀（somatom），靜脈注射造影劑碘海醇后增強掃描，掃描參數(shù)為85 mAs，120 kV，5.95 mGy，重建厚度1.5 mm，掃描時間為6.73 s。

1.4 圖像分析 由兩位影像科醫(yī)生對WB-DWI圖像進行遠處轉(zhuǎn)移的獨立分析，最后達成一致。分析兩個部分：（1）無WB-DWI的所有常規(guī)序列的評價；（2）WB-DWI的評價。對于惡性腫瘤存在轉(zhuǎn)移的最終診斷是基于1年的臨床隨訪或組織病理學。

1.5 統(tǒng)計學處理 為全身彌散加權(quán)成像和胸部CT及常規(guī)MRI掃描統(tǒng)計觀察者間變異采用分層卡方分析及Kappa值，使用STATA13.1軟件MP版。對于Kappa評價兩種診斷方法結(jié)果的一致性和信度，使用臨界值的解釋如下：κ≤0.20時，表明一致性差；κ=0.21～0.40時，表明一致性較差；κ=0.41～0.60 時，表明中度一致；κ=0.61～0.80時，表明較高的一致性；κ=0.81～1時，表明有極好的一致性[9]。并對兩種檢查方法進行ROC工作曲線分析。

2 結(jié) 果

根據(jù)30例惡性腫瘤患者的臨床資料，其中24例有明確全身不同程度轉(zhuǎn)移，6例患者未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，見表1、2。1例肺癌患者有遠處腦膜轉(zhuǎn)移（見圖1），常規(guī)MRI未能檢查出來；1例前列腺癌患者，發(fā)現(xiàn)肺部有腫塊，在常規(guī)MRI檢查中未能區(qū)分是第二原發(fā)腫瘤還是腫瘤轉(zhuǎn)移（見圖2）；1例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤除頸部、縱隔轉(zhuǎn)移外，WB-DWI優(yōu)先檢查出骨轉(zhuǎn)移。在這3例病灶均表現(xiàn)磁共振彌散受限制，證實了惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的存在。

表1 全身惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷參數(shù)比較

表2 全身惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的檢出率比較

本研究通過分層卡方檢驗得出Q=2.263，P=0.133，兩位獨立閱片的影像科醫(yī)生分析結(jié)果一致。故選擇臨床經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)師分析結(jié)果，對兩種檢查方法進行 Kappa值統(tǒng)計分析。κ=0.45，P=0.0001。觀察一致性PA=63.33%，機遇一致性PE=33.33%，Pearson χ2=15.56，P=0.004。并對 A、B 組兩種方法進行ROC曲線下面積對比，WB-DWI曲線下面積為0.833，診斷價值較好，診斷閾值特異度為69.37%，敏感度為81.24%（見圖3）。

3 討 論

本文表2結(jié)果顯示，WB-DWI在脊柱、骨盆及四肢骨的骨轉(zhuǎn)移病灶、肝臟轉(zhuǎn)移檢出率比較高；而在腦實質(zhì)、腦膜、頸部及縱膈淋巴結(jié)等直徑<10mm的較小轉(zhuǎn)移灶檢出率較低，更具有優(yōu)勢；且聯(lián)合掃描組在肝膿腫和血管瘤的鑒別、肺部炎性結(jié)節(jié)灶、椎體內(nèi)血管瘤及多發(fā)性骨髓瘤等易造成假陽性，A組準確性更高。

圖1 肺癌患者腦膜轉(zhuǎn)移的MRI結(jié)果

圖2 腫瘤轉(zhuǎn)移的全身彌散加權(quán)成像（類PET圖）及CT掃描對比

此研究中通過WB-DWI在冠狀面重建中獲得的整體效果圖以及局部軸位DWI細節(jié)圖，其圖像的特點使鑒別良惡性組織“一目了然”[10]，證明WBDWI不僅有檢測全身惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可行性，而且能較為清晰的顯示如血管瘤、腎囊腫、骨梗死等。WB-DWI檢測出1例腦膜轉(zhuǎn)移、優(yōu)先檢查出1例骨轉(zhuǎn)移，且分辨出3例臨床不明確的轉(zhuǎn)移病變。WBDWI敏感性較聯(lián)合掃描高，也說明了這一優(yōu)勢。而WB-DWI特異性比聯(lián)合掃描略低，主要發(fā)生于WBDWI對于胸部結(jié)節(jié)的診斷，故胸部CT仍有其比較特異的優(yōu)勢。本研究觀察一致性PA=63.33%，機遇一致性PE=33.33%，此值表明兩種診斷方法具有中度一致性，檢查結(jié)果具有較好的一致性。由表2可以判斷WB-DWI準確性要比胸部CT聯(lián)合常規(guī)MRI掃描高。且統(tǒng)計分析顯示κ=0.45，P=0.0001，提示W(wǎng)BDWI在預測惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移方面是可行的，而Pearson χ2=15.56，P=0.004，提示 WB-DWI、聯(lián)合掃描具有很好的相關(guān)性，甚至從ROC曲線中可以看到WB-DWI診斷遠處腫瘤轉(zhuǎn)移的敏感度為81.24%、特異度為69.73%較B的敏感度65.23%要好，曲線下面積為0.833，提示W(wǎng)B-DWI優(yōu)于胸部CT聯(lián)合常規(guī)MRI的掃描方法。

圖3 WB-DWI與常規(guī)MRI聯(lián)合胸部CT掃描兩樣本ROC曲線下面積比較

Fischer等[11]研究表明，WB-DW 比PET-CT能更好地診斷結(jié)直腸癌和乳腺癌患者的遠處轉(zhuǎn)移。本研究通過WB-DWI與常規(guī)MRI聯(lián)合胸部CT對比，發(fā)現(xiàn)診斷全身遠處轉(zhuǎn)移的準確性和敏感性得以顯著提高。這表明WB-DWI的價值可能取決于惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移的類型模式。Ohno等[12]發(fā)現(xiàn)結(jié)合活檢和至少12個月的臨床隨訪作為參考標準，WB-DWI對肺癌的診斷準確率較常規(guī)MRI聯(lián)合胸部CT評估要高，WB-DWI的敏感度從60%升高到70%。Heusner等[13]研究表明在WB-DWI單獨檢測乳腺癌轉(zhuǎn)移中，具有很高的靈敏度91%，但特異性較低72%，特別是對淋巴結(jié)腫大和骨轉(zhuǎn)移的患者。這和本研究結(jié)果基本相同。

總之，WB-DWI由于背景抑制序列的應用，能更容易檢測出小病變的存在[14]，且無輻射，這就更優(yōu)于CT檢查，WB-DWI具有方便、優(yōu)惠、可重復的優(yōu)點，從根本上解決了基層醫(yī)院無大型PET儀器的問題。通過選擇臨床經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)師分析結(jié)果，對兩種檢查方法進行Kappa值統(tǒng)計分析，存在一些圖像主觀診斷方面的局限性。其次，樣本數(shù)量比較有限，在進行對比ROC分析時存在誤差。將在今后的進一步研究中改進。